건보공단, 실제 부당청구 금액 14배 부풀려 '언플'
의원협회 "건보재정 누수 주범 매도행위 중단해야"
건보재정 악화의 주된 원인으로 꼽히고 있는 요양기관 허위·부당청구 규모가 의도적으로 크게 부풀려진 것으로 드러났다.
국민건강보험공단에 따르면 2013년도 요양기관 및 가입자의 부당청구 환수금액이 3838억원에 이른다. 이중 요양기관의 허위부당청구에 의한 환수금액은 2764억원에 달한다.
공단은 이를 근거로 요양기관의 허위부당청구가 건강보험재정 누수의 핵심적 요인이라는 내용의 자료를 언론에 배포하고, 요양급여비용 심사권을 공단에 이양할 것을 주장하고 있다.
그러나 19일 대한의원협회에 따르면 건강보험심사평가원, 보건복지부는 2007년부터 2013년까지 총 부당금액을 1274억원, 2013년 총 부당금액을 147억원으로 파악하고 있다.
이 처럼 규모 차이가 크게 나는 이유는 복지부의 경우 현지조사결과 확인된 허위부당청구에 대한 통계이지만, 공단은 현지조사 뿐만 아니라 속임수나 기타 부당한 방법으로 청구 또는 수령한 보험급여비용에 대한 환수결정금액을 모두 포함한 통계이기 때문.
즉 건보공단 자료의 '허위부당청구액'은 일반적인 요양급여비용 허위부당청구 외에도 사무장병원, 보험사기 등 국민건강보험법에 따라 환수결정한 금액을 망라한 것이다.
건보공단은 최근 의원협회측의 정보공개청구에 따라 요양기관 요양급여비용 환수결정액의 구성 내역별 현황 자료를 공개했다. 이 자료를 통해 실제 허위부당청구액 규모가 드러났다.
2009∼2013년까지 전체 환수결정액 중 허위부당청구액은 평균 30%에 지나지 않았으며, 특히 2013년도는 201억원으로 전체의 8%에 불과한 것으로 나타났다. 허위부당청구 금액을 무려 14배를 부풀린 것이다.
의원협회는 "2013년 요양기관 허위부당청구액 201억원은 같은 해 청구진료비 총액인 51조447억원의 0.04%에 불과하고, 그 중 허위청구 추정액 37억원은 청구진료비 총액의 0.007%에 불과하다"며 "그럼에도 불구하고 공단은 사무장병원과 보험사기 금액까지 부당청구금액에 포함시켜 의사들이 마치 대단한 부당청구의 주범인 양 매도했다"고 비난했다.
또 "심평원의 심사기준을 위반했다며 요양기관의 진료비 청구가 조정된 금액은 2013년에만 3707억원에 이르러 요양기관 허위부당청구액의 18.4배, 허위청구 추정액의 100배에 달한다"면서 "허위부당청구액은 청구진료비에 극히 일부에 불과한 반면, 불합리한 심사기준에 의해 정당한 진료비가 지급되지 않은 금액은 이보다 훨씬 크다는 것을 잘 보여준다"고 지적했다.
요양기관은 정당한 진료비조차 제대로 지급받지 못하면서도 매우 미미한 수준의 허위부당청구액을 부풀려 마치 건보재정 누수의 주범처럼 악의적으로 매도하고 있다는 비판이다.
의원협회는 "요양기관의 허위부당청구액을 침소봉대한 이유는 진료비 청구·심사·지급 체계를 공단으로 단일화해야 한다는 주장의 당위성을 부여하기 위한 것"이라며 "더 이상 요양기관의 허위부당청구액을 과장해 부풀리는 한심하고 졸렬한 작태를 중단해야 한다"고 주장했다.
