서울행법, H 요양병원에 내린 영업정지·급여환수 처분 적법 판결
"심평원 제출 통보서 상 해당 인력이 대신 근무한 사실 인정 못 해"
근무 사실이 없는 간호사를 차등제 간호등급 산정을 위한 간호인력으로 신고했다면 다른 간호사가 대신 근무했더라도 속임수에 의한 부당 청구라는 판결이 나왔다.
서울행정법원 제12부는 최근 급여비용 부당 청구로 보건복지부와 건강보험공단이 경기도 H 요양병원에 내린 영업정지·급여환수 처분은 적법하다고 판단했다.
보건복지부는 2012년 10월 H 요양병원을 현지조사한 결과 2010년 4월부터 2012년 8월 걸친 ▲요양병원 입원료 차등제 산정기준 위반 ▲입원환자 식대 식사 가산 산정기준 위반 ▲입원료 거짓청구 ▲요양기관이 아닌 장소에서 진료 후 요양급여비용청구 ▲촉탁의 진료 후 요양급여비용청구 등을 적발했다.
이에 따라 복지부는 H 요양병원에 영업정지 100일, 공단은 부당금액 1억 5000여만원에 대한 환수를 처분했다.
해당 요양병원은 근무 사실이 없는 간호사 김모 씨를 간호인력으로 신고했다며 입원료 차등제 산정기준 위반으로 처분한 것에 대해 위법을 주장했다.
병원 측은 "건강보험심사평가원에 제출한 '요양병원 입원료 산정현황 보고서'에 간호인력으로 신고한 간호사 김 씨가 해당 기간 병원에서 실제로 근무하지 않은 것은 사실이나 김 씨를 대신해 간호사 이모 씨가 근무했다"며 "환자에게 실질적 의료서비스가 제공됐기 때문에 입원료 차등제 산정기준을 위반해 속임수 등 부당한 방법으로 청구했다고 볼 수 없다"고 밝혔다.
또한 "이 씨가 같은 기간 다른 병원의 상근 간호인력으로 신고돼 있어 심평원 간호인력 현황 데이터베이스 시스템 상 신고가 불가능했다"고 덧붙였다. 이에 대한 재판부의 판단은 기각.
재판부는 "병원이 심평원에 제출한 통보서 상 이 씨가 대상 기간 동안 근무한 사실을 인정할 수 없다"며 "근무하지 않은 김 씨를 간호인력 수에 포함시킨 것은 간호등급을 상향 산정 받아 부정한 방법으로 급여비용을 청구했다고 볼 수 있다"고 판단했다.
심평원 시스템에 대해서는 "간호인력의 중복 인정은 해당 간호사의 적정 근무시간을 초과하는 근무로 이어질 수 있어 간호사 인력현황 데이터베이스에 중복입력을 막고 있는 것이 심평원의 취지"라며 "이 씨를 해당 병원의 간호인력으로 포함시켜 간호등급 산정을 받는 것이 불가능함에도 급여비용을 받기 위해 김 씨의 명의를 빌려 허위신고한 것은 그 자체로 부당한 방법"이라고 설명했다.
재판부는 "위 사실을 종합해 H 요양병원에 복지부가 처분한 영업정지 100일과 급여환수 1억 5000여만원 처분은 적법하므로 병원 측의 주장에는 이유가 없다"고 판시했다.
한편 H 요양병원이 처분받은 영업정지 100일은 요양급여 부당청구로 인한 70일, 의료급여 부당청구로 인한 60일에 따른 것이다. 보건복지부령 의료관계행정처분규칙에는 한 사건으로 인해 두 가지 영업정지 처분이 내려질 경우, 가장 중한 처분에 나머지 처분의 2분에 1이 더해진다고 명시돼 있다.
