동일 상병 의과·한의과 중복 자보 진료 '삭감'
심평원, 자동차보험 공개심의사례 공개
기존에 치료받던 환자가 자동차사고로 증상이 악화돼 자동차보험으로 진료비를 청구했다면 삭감될 수 있다. 기존치료와는 별개로 자동차 사고로 인한 인과관계를 증명해야 하기 때문이다.
건강보험심사평가원이 15일 홈페이지에 공개한 '자동차보험 공개심의사례'에 따르면, 41세 남성은 기왕증을 진단받고 지속적인 통증조절 및 입원치료를 받고 있었다.
심평원은 "진료기록부상 사고 이후 환자 상태나 증상악화 등에 대한 기록을 전혀 확인할 수 없다"며 "페치딘 투여용량이 다소 증가하긴 했으나, 통증 악화로 판단할 정도의 약제투여증량으로 보기 어렵다"고 말했다. 입원료와 관련진료비는 자동차사고와 인과관계가 없는 것으로 판단했다.
76세 남성은 고혈압 등으로 투약중이었으나, 교통사고가 발생했으며 1년 9개월 후에 전신부종이 발병해 치료받았다. 이 환자에 대한 증상은 자동차사고로 인한 것으로 판단돼, 자동차보험으로 청구가 이뤄졌다.
그러나 심평원은 환자의 증상 및 흉부 CT 판독소견을 확인했을 때, 전신부종은 급성 심낭염에 의한 것으로 판단했다. 이는 고혈압 등으로 발생할 수 있는 합병증인 것으로 사고 후 와상으로 생길 수 있는 심부 정맥 혈전증 등과 관계 없는 증상이라고 설명했다.
과거에 관련질환으로 진료받은 내역이 없었으며, 사고로 인한 수술을 받은 사례에서는 급여로 인정됐다.
52세 남성은 아파트 인근 주자장에서 접촉사고가 났으며, 사고 30분후 갑자기 흉통을 호소해 병원을 방문했다. 이 환자는 관상동맥중재술(PCI)을 자동차보험으로 진료 받았으나, 급여로 인정됐다.
심평원은 "이 환자는 사고전 관련질환으로 진료받은 내역이 없었다"며 "진료 영상 등을 확인결과 사고에 의한 정신적인 스트레스가 급성 심근경색증을 유발했을 가능성을 배제할 수 없기 때문에 해당진료가 타당하다"고 판단했다.
동일 상병 의과·한의과 중복 자보 진료 '삭감'
같은 날 동일상병에 의과·한의과를 중복으로 실시한 진료는 주된 치료만 급여로 인정된다.
58세 남성은 한방병원 입원중에 침전기자극술의 진료를 받았으며, 통증 완화를 목적으로 의과에서 협진하에 물리치료를 받았다. 그러나 심평원은 이 환자에 대해 중복진료로 판단했으며, 혈액검사 및 방사선 촬영이 이뤄진 당일 협의 진찰료와 검사료만 인정했으며, 그 외 진료는 조정했다.
22세 남성 역시 한방병원에 내원해 같은 날 동일 상병으로 물리치료를 각각 받았다. 이 환자의 사례도 중복진료로 인정됐으며, 의과의 진찰 및 물리치료 전체를 조정했다.
