심평원, 내년부터 부당청구 사전예방 시스템 도입
부당감지 통보 → 자진신고 → 불성실시 직접조사
건강보험심사평가원은 이 같은 현지조사에 대한 부담을 개선하기 위한 방안을 모색하고 있다. 올해부터는 현장조사로만 진행되던 방식을 일부 서면으로 진행하는 등 대책을 마련키도 했다.
심평원 김두식 급여조사실장은 최근 기자들과 만난 자리에서 현 현지조사 방식의 중장기적 개선과제로 부당청구 사전예방 시스템을 통한 간접조사를 구현해야 한다고 주장했다.
부당청구 사전예방 시스템을 갖추기 위해 심평원은 부당청구감지시스템을 개발 중이다.
심평원은 그간 현지조사를 진행했던 5000개 요양기관의 청구패턴을 분석해 각각의 부당 항목별, 요양기관별로 분류하고 그 차이를 분석해 시스템에 적용하기 위한 연구를 진행 중이다.
전산작업을 내년 4월 경 완료하고 시스템에 실제 적용하겠다는 계획이다.
김두식 실장은 이 시스템을 적용해 부당 청구가 감지되면 감지내역을 해당 요양기관에 통보하고 요양기관이 자체점검을 하는 방식을 제안했다.
자체점검을 통해 성실신고 및 개선이 이뤄지면 현지조사 없이 해당 건을 종결하고 불성실신고 및 미개선이 있을 경우 모니터링을 통해 현장 또는 서면으로 직접조사를 실시하겠다는 것이다.
이 같은 시스템이 구축될 경우 요양기관에서 느끼는 현지조사에 대한 부담은 획기적으로 줄어들 것으로 기대된다.
김두식 실장은 "지난해 불미스런 사건이 현지조사 탓이라고 생각하지는 않는다"면서도 "하지만 현지조사에 대해 요양기관이 느끼는 부담을 덜어줄 필요가 있다"고 설명했다.
이어 "심평원은 사전 교육 등을 통해 노력하고 있다"며 "부당청구 사전예방 시스템이 구현된다면 요양기관이 현지조사에 대해 느끼는 부담은 덜 수 있을 것으로 기대된다"고 밝혔다.
