심평원의 민간 자보 심사는 지난 2013년 7월부터 의료기관과 민간보험사 간 진료비 분쟁을 줄인다는 명목으로 위탁 운영돼 왔다. 하지만 국민이 낸 건강보험료로 운영비 지원을 받는 심평원이 민간보험사들의 자보 이익을 위해 축적된 개인질병정보를 활용한다는 비판이 지속해서 제기돼 왔다.
그간 민간보험사의 가려운 부분이던 가입자 기왕증 문제를 긁어줬다는 주장이다.
지난 7월 건보노조는 성명서를 통해 "심평원은 위탁심사를 통해 민간 자보 보장률을 하향시키고 있다. 의료기관 역시 심평원의 마구잡이 삭감으로 막대한 손실과 혼란을 겪고 있다"며 "의료계의 손실은 결국 건보 비급여 증가와 의료량 증가, 건보재정 누수로 귀결된다"고 밝혔다.
이에 심평원노조는 "자보 심사업무는 오히려 심평원이 국민건강과 공적보험에 기여하고 있는 것"이라며 "기왕증 심사 또한 의료기관으로부터 제출받은 심사 참고자료를 활용해 판단하기 때문에 건보 개인질병정보를 활용하는 것이 아니다"라고 반박했다.
심평원이 자보 진료비를 무리하게 삭감한다는 논란도 있었다. 심평원이 삭감한 자보 진료비 상당수가 자보 진료심사분쟁조정 심의위원회에서는 인정되는 경우가 많다는 것이다.
실제로 한 토론회에서는 "심평원이 삭감한 50건 중 38건을 분심위에서 인정받았다. 13건은 전액 삭감이 전액 인정으로 바뀌었다"는 증언이 나오기도 했다.
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