김선민 신임 기획상임이사, 이의신청·소송 등 증가에 심사체계 개편 강조
"심평원 심사체계, 보다 투명하고 합리적으로 개선하는 가시적 노력할 것"
건강보험심사평가원에 대한 의료계의 신뢰가 바닥까지 추락했다는 목소리가 곳곳에서 흘러나오는 가운데 기관 운영과 대외 소통을 책임지는 신임 기획상임이사가 더욱 명확한 심사 기준을 강조해 눈길을 끈다.
심사체계를 개편해 심사 신뢰도를 높이는 것만이 늘어나고 있고, 향후 더 큰 폭의 증가가 예상되는 이의신청이나 행정소송에 대처하는 방안이라는 설명이다.
지난달 임명된 김선민 기획상임이사는 8일 심평원 출입기자협의회와 만나 잇따라 제기되고 있는 의료계의 심사 관련 문제지적에 대한 생각을 밝혔다.
심평원에 따르면 지난해 진료비 심사 이의신청은 98만 2076건으로 이는 4년 전인 2013년 54만 3482건보다 80.7% 늘어난 수치다. 이의신청이 청구된 진료비 규모도 2013년 620억원에서 947억원으로 52.7% 증가했다.
게다가 이의신청이 받아들여지며 심평원의 심사가 부당함을 입증한 인정률도 2013년 40.1%에서 지난해 62.4%까지 큰 폭으로 상승했다. 심사에 대해 이의를 제기한 10곳의 의료기관 중 6곳 이상의 주장이 받아들여진 것이다.
이의신청 인정 사례 대부분이 작은 금액이라 청구액 규모 면에서는 전체 접수건의 25.7%(222억원)로 인정률에 비해 낮지만 의료계 입장에서는 심사기준에 대해 의구심을 품을 수 있는 상황이다.
소송에 있어서도 과거에는 개별 환자의 상태에 대해 다툼이 많았지만 최근에는 심사 기준이나 심사 경향과 관련한 사례가 늘어나고 있다. 보장성 강화정책의 추진과 이에 대한 의료계의 대응 추이 등을 고려할 때 심사 관련 소송은 더욱 늘어날 것으로 심평원 측은 내다봤다.
이에 대해 김선민 이사는 "심평원이 대처할 수 있는 방안을 한 마디로 하면 예방"이라며 "이는 심사체계 개편과 맞닿아 있다"고 밝혔다.
그는 "우선 급속도로 발전하는 의학기술에 심사 기준이 기민하게 반응할 수 있어야 하며 심사의 일관성과 예측 가능성을 높이기 위해 명확한 심사기준도 더 많이 만들어 적용해야 한다"고 주장했다.
또 "심사 품질을 높이기 위해 심사실명제를 도입하고 근거 중심의 심사결정문을 작성해 이를 사례로 집적하고 그후 다시 기준으로 만드는 일련의 과정이 필요하다"며 "의료계의 요구에 부응할 수 있도록 심평원·의료계 간 진정한 소통 창구도 마련하고 이를 제도화해야 한다"고 강조했다.
의료계의 진료비 심사에 대한 낮은 신뢰와 심사체계 개편 필요성은 이미 오래전부터 지속 제기돼 왔다. 하지만 구체적인 대안은 여전히 마련돼 있지 않다.
이에 대해 김선민 이사는 "현 단계에서는 심사체계를 보다 투명하고 합리적으로 개선해가는 가시적인 노력을 심평원이 보여주겠다는 점을 말씀드린다"며 "진료비 심사와 관련해서는 소관 이사가 따로 있지만, 심사체계 개편을 위해서는 법제와 정보통신 조직체계·급여기준 등 심평원의 전체적인 업무개편이 이뤄져야 한다"고 밝혔다.
