요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준 제정안 행정예고
"의료계 현지조사 개선 요구 수용...조사 대상 요양기관 축소"
보건복지부가 요양기관이 착오 등에 의한 요양급여 비용 부당청구에 대해 요양기관 스스로 자체점검하고 청구행태를 개선토록 하는 자율점검제도를 도입한다.
자율점검제도를 도입해 착오 등 부당청구의 개연성이 있는 사항에 대해 사전에 미리 그 내용을 통보하고 자율적으로 시정할 수 있는 기회를 제공함으로써 불필요한 현지조사를 줄이겠다는 계획이다.
보건복지부는 16일 "자율점검제도의 실효성 및 수용도 제고를 위해 성실 자율점검기관에 대해 현지조사 면제, 행정처분 감면 등 인센티브를 제공할 계획"이라고 밝혔다.
특히 "그간 건강보험 재정 누수 방지를 위해 요양급여 비용 부당청구에 대해 조사기관 수 확대 등 현지조사를 지속 강화해 왔으나, 사후 처벌 위주의 현지조사에 대한 의료계의 거부감 및 부정적 인식 확산 등으로 부당청구 행태 개선 등 조사 목적 달성에는 한계가 있었다"고 자율점검제 도입 취지를 강조했다.
실제로 보건복지부는 현지조사 대상 요양기관 수를 2014년 679개소, 2015년 725개소, 2016년 813개소, 1017년 816개소로 늘려왔다.
이에 대해 의료계는 착오에 의한 부당청구의 개선을 위해 예방 중심 관리로의 전환 등을 지속해서 요구해왔다. 외과계 개원의사회들과 대한병원협회 등은 지난 4월에도 자율점검제 도입을 건의한 바 있다.
이와 관련 보건복지부는 "자율점검제도 도입으로 부당청구를 사전에 예방해 현지조사의 한계를 보완하고, 요양기관의 부담을 완화함으로써 의료계와의 신뢰를 바탕으로 건강보험 관리할 수 있을 것"이라고 기대감을 나타냈다.
한편 보건복지부는 이번 자율점검제도 도입을 위해 '자율점검제도 운영기준' 고시 제정안 행정예고를 5월 16일부터 6월 5일까지 시행한다.
행정예고 안을 자세히 살펴보면, 건강보험심사평가원은 착오 등에 의한 부당청구의 가능성, 규모·정도, 시급성 등을 고려해 자율점검 항목을 선정하고 자율점검 계획을 수립해 보건복지부에 승인을 받고 시행하도록 했다.
이 계획에는 항목 선정 배경 및 필요성, 기대 효과, 자율점검 항목 및 자율점검 대상자, 등을 포함하고, 자율 대상 통보·자율점검 결과 제출 등 절차 마련도 마련했다.
이에 따라 심평원은 자율점검 계획 수립 후 자율점검 대상 통보서를 자율점검 대상자에 통보하고, 자율점검 대상자는 통보서를 받은 날로부터 14일 이내에 심평원에 자율점검 결과를 제출하도록 했다.
심평원은 제출된 점검 결과를 확인하고 필요 시 10일 이내에 세부 자료를 추가 제출 요청할 수 있도록 했으며, 자율점검 대상자가 요양급여 비용을 부당하게 청구한 경우, 정산 후 정산심사 결정서·내역서를 자율점검 대상자에게 통보하도록 했다.
