2017년 7월부터 1년간 실거래가조사…2020년 1월 상한액 반영
혁신형 제약기업 30%·R&D 투자율 10% 이상 업체 50% '감면'
내년 1월 약제 실거래가조사를 통한 건강보험 급여 상한액 조정이 다시 한 번 시행된다. 실거래가조사 방식과 상한액 조정 기전은 지난 2018년 첫 시행 때와 같다.
보건복지부는 최근 실거래가조사를 마치고 홈페이지를 통해 '2019년 약제 실거래가 조사에 따른 약제 상한금액 조정기준 세부 운영지침'을 공개했다.
이 제도는 2016년 10월 '약제의 결정 및 조정 기준' 개정으로 운영하기 시작했다. 실제 요양기관이 건강보험심사평가원에 청구하는 약제 금액의 가중평균가를 계산해 급여상한가를 조정하는 방식.
도입 당시 1년이 아닌 2년의 조정주기, 감면조건 다양화, 기준가격을 공급가에서 청구가로 변경, 공립병원 조사대상 제외 등 제약계의 요구를 상당 부분 반영했다.
국민건강보험법에 따른 요양기관 가운데 국·공립 기관과 조사종료일 기준 폐업 기관은 조사대상에서 제외한다.
전체 급여청구 품목에서 ▲저가의약품 ▲퇴장방지의약품 ▲마약 및 희귀의약품 ▲조사 대상기간 중 신규 등재된 의약품(양도 및 양수 제외) ▲조사 대상기간 중 상한금액이 인상된 의약품 ▲방사성의약품 ▲인공관류용제 등은 조사대상에서 제외한다.
이번 조사 대상은 9만 405곳 요양기관에서 청구한 1만 7740개 품목이다. 지난 2017년 실거래가조사 때는 8만 7210곳 요양기관에서 청구한 1만 7134개 품목을 조사했다.
심평원은 지난 상한액조정으로 연간 800억원 가량의 부적절한 약제비를 절감했다고 분석했다.
정부의 약제비 절감은 제약사에는 매출 감소 요인이 된다. 이는 제도 시행 당시 제약계의 반발 배경이기도 하다.
이번 상한액조정에서도 지난번과 마찬가지로 혁신형 제약기업은 상한액 인하율의 30%,지난해 R&D 투자액이 500억원 이상이거나 매출액 3000억원 이상이면서 R&D 투자비율이 10% 이상인 혁신형 제약기업의 품목은 인하율의 50%가 감면된다.
보건복지부는 9월 중에 이번 지침과 관련한 의견을 수렴하기 위해 한국제약바이오협회 및 업체와 간담회를 열기로 했다. 10월 중에는 가중평균가격을 산출해 통지하고, 11∼12월에는 제출의견을 검토키로 했다. 12월 중에 고시를 발표, 내년 1월부터 시행할 계획이다.
