보건복지부·건보공단·심평원, 건강보험에서 피할 수 없는 3개 기관
'현지조사' 선제적 대응하지 않으면 참담한 경제적 손실·신분상 불이익
1차 조사, 방문확인·방문심사 대응 필요...전문기관·전문가 도움 받아야
첫 번째 글에서 건강보험재정을 둘러싸고 관리기관과 의료기관 간의 다툼과 갈등이 있을 수밖에 없으며, 원장이 건강보험 청구 문제에 관심을 기울여야 한다고 말씀드렸다.
보건복지부와 국민건강보험공단 및 건강보험심사평가원이라는 건강보험과 관련하여 피할 수 없는 기관들이 무슨 이유로, 어떤 절차를 거쳐, 의료기관에 대해 방문확인(건보공단)·방문심사(심평원)와 현지조사(보건복지부)를 진행하는지 알면 효율적으로 대응할 수 있다고 본다.
'국민건강보험법'상 진료비 청구 과정은 보건복지부와 건보공단, 심평원의 3개 기관이 관리하도록 정하고 있다. 보건복지부는 건강보험사업을 주관하는 부처이고 건보공단은 보험료 징수와 보험급여 관리 및 급여비용을 지급하는 기관이며, 심평원은 요양급여비용의 심사와 급여의 적정성을 평가하는 기관이다. 이들 3개 기관은 요양기관에 자료 제출을 요청하거나 관계공무원이나 직원을 출입시켜서 보험급여와 관련하여 질문·검사·조사할 수 있는 권한을 갖고 있다.
먼저, 건보공단이 요양기관을 방문하여 보험급여에 관한 사항을 검사·조사하는 것을 '방문확인'이라고 한다. 건보공단은 보험급여를 받은 사람(환자)에게 진료사실을 확인하기 위해 진료내역 통보와 수진자 조회를 실시하고 있다. 건보공단은 이러한 과정에서 요양기관의 적절치 못한 청구 사실을 인지하거나 민원인으로부터 진료비에 대한 민원이 제기되면 해당 요양기관을 관할하는 지역본부와 지사의 직원이 요양기관을 방문하여 요양급여 사실관계를 확인하게 된다.
건보공단의 방문확인은 1년간의 진료기록부와 본인부담금 수납 대장 등을 통해 청구사실이 법령과 기준을 위반하였는지를 확인하는 것이다. 방문확인 결과 위반내용이 크지 않을 경우에는 건보공단이 부당청구금액의 환수결정 처분통보서를 보내서 처분을 종결하지만 위반 건수가 많거나 중대한 경우에는 보건복지부에 현지조사를 의뢰하게 되는데 안타깝게도 상당수가 후자에 속하고 있다.
따라서 건보공단의 조사단계에서 조사관에게 지적사항을 적극 소명하여 보건복지부의 현지조사로 확대되지 않도록 대응하는 것이 매우 중요하다.
한편, 심평원이 요양기관을 방문하여 급여청구에 관한 사항을 검사·조사하는 것을 '방문심사'라고 한다. 심평원은 요양기관의 청구내용을 심사하는 과정에서 청구행태가 보편적이지 못하거나 환자의 민원이 많이 발생하는 등 부당청구의 개연성이 높다고 판단되면 지원의 심사부 직원들이 요양기관을 방문하여 현장에서 심사를 진행하게 한다.
방문심사에서는 진료기록부 및 수납 대장과 청구내역을 건별로 일일이 대조하는 정밀심사를 진행하여 부당청구 여부를 판단하게 된다. 심사 결과 경미한 사항은 심사 삭감으로 끝나지만 부당청구사실이 3개월 이상 지속되는 등 중대한 사항은 보건복지부에 현지조사를 의뢰하게 된다.
건보공단의 방문확인과 마찬가지로 방문심사 단계에서 심평원의 조사관에게 지적사항을 적극 소명하여 보건복지부의 현지조사로 이어지지 않도록 대응하는 것이 매우 중요하다.
마지막으로, 보건복지부가 요양기관을 방문하여 보험급여에 관한 사항을 검사·조사하는 것을 '현지조사'라고 하며 건강보험 청구와 관련된 마지막 행정조사 단계이다. 건보공단의 방문확인과 심평원의 방문심사 후 의뢰되는 경우와 기타 대외기관으로부터 부당청구로 의심되어 의뢰된 요양기관을 대상으로 보건복지부가 주관하여 조사하게 된다. 보건복지부 장관 명의의 조사명령서를 지참하고 보건복지부 공무원과 건보공단 및 심평원 직원으로 구성된 합동조사관이 요양기관을 방문하여 3∼5일 동안 최대 36개월간의 진료 내역을 조사하게 된다.
보건복지부의 현지조사 과정에서는 국민건강보험법 준수 여부는 물론 의료법 준수 여부와 기준을 충족하고 있는지도 조사하여 부당청구 분은 환수조치한다. 부당청구 규모에 따라 요양기관에 대해 업무정지나 과징금을 부과하고, 거짓 청구한 의료인(원장)에 대해서는 면허정지 처분 등 행정처분도 병행하게 된다.
필자가 실제 대응한 사례를 보면 부당청구 금액이 2억 4천만원(업무정지 90일)에 달해 환수처분과 함께 업무정지를 대신해 5배의 과징금(12억원)을 포함해 총 14억 4천만원을 납부해야 하는 경우도 발생했다. 요양기관의 존폐를 결정할 정도로 상황이 심각했다.
보건복지부의 현지조사는 가급적 피하거나 선제적으로 대응하지 않으면 참담한 경제적 손실은 물론 의료인의 신분상 불이익을 수반하기도 한다.
따라서, 1차 조사 단계인 건보공단의 방문확인과 심평원의 방문심사 과정에서 잘 대응하는 것이 무엇보다 중요하다. 건보공단이나 심평원의 직원이 방문하겠다고 통보를 받은 후 가만히 기다리고만 있는 우를 범해서는 절대 안 된다.
통보 시점부터 방문 시점까지는 짧은 기간(골든타임)이지만 그 사이에 신속하게 전문기관과 전문가의 도움을 받아 대비해야 한다는 점을 다시 한번 강조하고 싶다. 이러한 대응을 통해 보건복지부의 현지조사로 이어지지 않도록 해야 의료기관의 막대한 손실을 줄일 수 있기 때문이다.
3개 기관의 조사관(공무원이나 직원)들이 요양기관을 방문하여 현지조사가 이루어는 과정에서 원장이 어떻게 대응할 것인가는 다음 편에서 다루고자 한다.
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