대한심장혈관흉부외과학회 '에크모 치료 권고안' 공개
부족한 인력·장비 고려…적용 이득·위험성 감안 결정
적응증·금기증·환자관리·위기 대응·연명의료 내용 담아
최근 코로나19 감염자가 연일 7000명 이상을 기록하며 위중증 환자 역시 급증하는 가운데, 대한심장혈관흉부외과학회가 의료 위기 상황을 고려한 에크모(ECMO) 치료 권고안을 공개했다.
권고안은 ▲ECMO 진료체계 구축 ▲적응증 ▲금기증 ▲ECMO 적용에 대한 조기 경고·전원 ▲ECMO 환자 관리 ▲코로나19 의료 대응 역량과 위기 시 대응 방안 ▲ECMO 치료의 중단과 연명의료 결정제도 등의 내용을 담고 있다.
김웅한 대한심장혈관흉부외과학회 이사장은 "위중증 환자가 1000명에 가까워지는 위기 상황에서 인력·자원 부족을 고려한 에크모 치료 권고안이 필요하다고 판단돼 1년간의 준비 끝에 발표하게 됐다"며 "코로나19 발생 이후 시작된 질병관리청과의 공동연구결과를 바탕으로 흉부외과 등 전문가의 의견을 취합해 코로나19 최 위중 환자에서의 에크모 적용 기준 및 의료 위기 상황에서의 적용기준을 마련했다"고 말했다.
에크모는 폐·심장 부전으로 생존이 어려운 경우 적용하는 장비로 위중 환자의 생존율을 높여 환자 치료에 큰 도움을 줄 수 있으나, 의료 인력·자원의 집중 교육이 필요한 치료로 알려져 있다.
현재 국내에서는 매일 60명 내외의 코로나19 초 위중 환자에 적용하고 있으며, 이를 위해서는 6∼7인 이상의 전문 인력이 투입된다.
대한심장혈관흉부외과학회는 지난 2년간 질병관리청과 함께 코로나19 에크모 치료에 대한 임상 연구 등을 진행해 왔으며, 17일 열리는 3차 코로나19 에크모 심포지엄을 앞두고 에크모 적용 권고안을 발표했다.
권고안에 따르면 코로나19 환자에서의 에크모의 적용은 다학제 의료진의 의견을 거쳐 진행해야 하며, 코로나19의 일반적인 상황에서는 80세 이상의 고령, 기계 환기 치료가 7일 이상 지속, 비만 등을 동반한 경우는 에크모 치료 적용에 따른 이득과 위험성을 신중하게 고려해 결정해야 한다고 강조했다.
반면, 코로나19로 인한 위기 상황으로 의료 인력·자원 등이 한계에 다다른 경우 다른 장기의 손상 동반, 패혈증 쇼크, 심 정지 병력·심정지, 기계 환기 치료가 5일 이상 지속 시 에크모 적용을 금기해야 하고, 연령에 대한 기준도 강화해 60세 이상의 환자에서 다른 질환을 동반하는 경우에는 에크모 적용을 신중하게 결정할 것을 강하게 권고했다.
전국적인 위험 단계 수준에서는 에크모 적용 대상이 되는 환자를 거점 병원으로 전원할 것도 권고했다. 장비 부족 시에는 질병청-흉부외과 에크모 이송시스템을 이용할 것도 권유했다.
에크모 치료 중단 기준 및 이송 기준 등에 대해서도 매우 구체적으로 제시했다.
김웅한 이사장은 "현재의 상황은 매우 위험하다고 판단된다. 매주 보고되는 코로나19-에크모 환자의 수는 임계 치에 가까워지고 있다. 그동안 학회는 질병관리청과 함께 에크모 치료에 대해 여러 가지 고민을 해왔고 적응증, 통계, 에크모 교육시스템, 에크모 이송 시스템 등도 개발해서 적용해 왔다"라며 "이제 필요한 것은 현재 상황에서 누구에게, 어떻게, 언제 적용해 위기 상황에서 인력과 자원을 효율적으로 이용할 것이냐 하는 문제"라고 진단했다.
김 이사장은 "쉽지 않은 고민이지만 반드시 필요하다. 권고안은 2년간 우리의 고민을 전문가들이 집약해 만든 내용이다. 현재를 위해서가 아니라 1주일 후, 한 달 후, 1년 후 상황을 감안해 만든 적응증"이라며 "절대 기준은 될 수 없지만, 이에 대한 전문가들의 노력이 필요하다. 의료인들뿐 아니라 정부 관계자와 국민도 관심을 갖고 함께 고민해야 한다"고 말했다.
대한심장혈관흉부외과학회와 질병관리청은 코로나19환자 에크모 치료 전반에 대한 3차 코로나-에크모 심포지엄을 12월 17일 온라인(URL: http://matekorea.com/covid19ecmo3rd/live/)으로 개최한다.
중증 코로나 19 감염환자에서 ECMO 치료의 대한심장혈관흉부외과학회 권고안
1. ECMO 진료 체계 구축
ECMO는 표준 치료에 반응이 없으며 다른 치료 대안이 없는 중증 코로나19 감염(이하. 코로나19) 환자에서 심폐 기능을 보조하는 유일한 치료 방법이지만, 침습적이며 합병증 발생 가능성 또한 비교적 높은 치료이므로, ECMO 선택 여부는 다학제 진료팀에 의해서 신중하게 결정되어야 한다.
2. 적응증
1) 코로나19에 의한 중증 급성 호흡곤란증후군 환자에서 적절한 폐보호 전략 기계 환기 치료에도 저산소증의 개선이 어려운 경우 정맥-정맥형 ECMO 적용을 권고한다.
-흡입 산소분율 (FiO2)에 대한 동맥혈 산소 분압 (PaO2)의 비율(P/F ratio)이 3시간 이상 50 mmHg 이하인 경우이거나 또는 6시간 이상 80 mmHg 이하인 경우를 정맥-정맥형 ECMO 적용을 강하게 권고한다.
2) 코로나19 환자에서 심근염, 우심부전, 폐색전증 등의 원인으로 심인성 쇼크 증상이 저명하게 나타나는 경우 심혈관계 침범을 의심하고 정맥-동맥형 ECMO 적용을 권고한다.
3. 금기증
코로나19 환자 중에서 80세 이상의 고령이거나, 고농도 산소를 공급하는 기계 환기 치료가 7일 이상 지속되는 경우, 비만 등을 동반하는 경우는 ECMO 치료 후 사망 위험 인자이므로 ECMO 적용에 따른 이득과 위험성을 신중하게 고려하여 결정할 것을 권고한다.
4. ECMO 적용에 대한 조기 경고 및 전원
1) 코로나19 환자에서 적절한 치료 후에도 저산소증 (혈중 산소/흡입 산소 비율 150mmHg 미만)이나 심인성 쇼크 증상 (수축기 혈압 <90mmHg 저하, 젖산 상승, 대사성 산증)이 나타나는 경우 ECMO 치료를 고려해야 한다.
2) 코로나19 환자의 상태가 지속적으로 악화될 가능성이 있지만 현재 입원 중인 병원에서 ECMO 치료가 불가능한 경우, ECMO 치료가 가능한 병원으로 신속한 전원을 권고한다.
3) ECMO 적용 가능성이 있는 코로나19 환자가 입원 중인 병원에서 ECMO 장비가 부족한 경우, 현재 질병 관리청과 대한심장혈관흉부외과학회에서 공동 운영 중인 "ECMO 장비 이송 시스템"을 이용할 수 있다.
5. ECMO 환자 관리
1) ECMO는 자원 집약적인 치료이므로 환자 관리는 반드시 ECMO 관련 다학제 진료팀에 의해서 시행되어야 한다.
2) ECMO 치료 중 기계 환기 유지 및 발관, 항응고제 사용, 수혈 등의 치료 원칙은 기존 ECMO 관리 프로토콜을 근거로 시행하는 것을 권고한다.
3) 기존 정맥-정맥 ECMO 치료보다 회복 기간이 더 길고 동반 감염의 가능성이 높은 것으로 보고되므로, 적극적인 감염 관리를 권고한다.
4) 정맥-정맥형 ECMO 치료를 시행 중인 환자에서 심혈관계 증상이 나타난다면 정맥-동맥형 또는 혼합형 ECMO로의 전환을 권고한다.
5) ECMO 적용 후 충분한 기간 동안 관찰하였지만 비가역적 폐 손상이 확인된 경우, 종합적인 환자의 상태 평가를 시행한 후 폐 이식으로 진행을 권고한다.
6. 코로나19 의료 대응 역량과 위기 시 대응 방안
1) 각 병원에서는 중환자실 환자 수용 능력 및 ECMO 관련 인력과 장비의 가용 범위를 고려해서, 위기 상황 시 적용 가능한 ECMO 환자 선별 기준을 마련해야 한다.
2) 60세 이상의 환자에서 다른 질환을 동반하는 경우 치료 실패의 가능성이 높으므로, 위험 수준 단계에서는 ECMO 적용 여부를 신중하게 결정해야 한다.
3) 수용 한계에 임박한 높은 위험 수준 단계에서는 다른 장기의 손상이 동반된 경우이거나 패혈증 쇼크의 경우, 최근 심 정지 병력이 있는 경우 ECMO 적용의 금기에 해당되며, 기계 환기 치료가 5일 이상 지속된 경우이거나 심인성 쇼크가 동반된 경우는 ECMO 적용을 권고하지 않는다.
4) ECMO는 자원 집약적인 치료이므로 전국적인 위험 단계 수준에서는 ECMO 적용 대상이 되는 환자를 거점 병원으로 전원을 권고한다.
7. ECMO 치료의 중단과 연명의료 결정제도
ECMO 치료 기간 동안 중증도의 비가역적 뇌 손상이 발생하거나 다발성 장기 손상이 진행하여 생존 가능성이 매우 낮은 경우, 회복 가능성을 재평가하고 가족과 충분한 상의 후 ECMO 중단을 고려할 수 있으며, 연명 의료 중단 절차에 의거해
위원회의 자문을 구할 수 있다.
2020년 12월 17일
대한심장혈관흉부외과학회
