보험사 청구 협의 후 지급→심평원 청구·심사 즉시 지급
진료비 심사결과 부당한 경우, 요양기관도 이의신청 가능
건강보험심사평가원이 자동차보험 환자 진료비 심사·청구절차를 공개했다.
현재는 자보환자 진료시 진료비를 의료기관이 각 보험사의 해당 지부로 청구해 지급받는 상황.
그러나 자동차보험 심사업무가 건강보험심사평가원으로 위탁됨에 따라 오는 7월 1일 진료분부터는, 자동차보험 환자의 진료비를 각 보험사가 아닌 심평원으로 청구해야 한다.
자동차보험 청구 및 심사체계 무엇이 달라질까?
제도개선으로 인한 가장 큰 차이는 자동차환자 진료비를 각 보험사가 아닌 건강보험심사평가원 자동차보험심사센터로 일괄해 청구해야 한다는 점이다.
현재 자동차보험 진료비 지급은 의료기관이 환자를 진료한 이후, 해당 환자가 가입한 보험사에 청구하면, 각 보험사가 그 내용을 검토한 뒤 의료기관과 협의 후 적정한 비용을 지급하는 방식으로 이뤄졌다.
그러나 7월부터는 환자 진료 후 의료기관이 심평원에 진료비 지급을 청구하면, 심평원이 자보 심사기준에 따라 심사를 진행한 뒤 요양기관과 보험사에 그 내용을 통보하고, 보험사가 그 내용에 따라 진료비를 즉시 지급하는 방식으로 변경된다.
자보 진료수가를 청구할 수 있는 주체는 교통사고 환자를 진료한 의료법상의 의료기관. 약국이나 보건기관은 청구기관에서 제외된다는 점이 건강보험과 다르다.
진료비의 청구는 종별 구별없이 심평원 내 자동차보험심사센터로 일원화해 신청하면 된다.
청구는 건강보험과 동일하게 월 또는 주단위로 청구하되 청구서는 입원의 경우 통합작성, 외래는 일자별로 작성해 제출하면된다.
원칙적으로 정보통신망을 기준으로 하되, 건강보험 요양급여비용 청구실적이 없는 기관이나 건강보험도 서면청구하는 기관은 예외적으로 서면청구도 허용된다.
청구서와 명세서가 분리되었다는 점도 특징이다.
자보 진료비 청구시 기존에는 의과외래지급청구서 1장만 제출하면 됐지만, 7월부터는 보험사에 진료비 지급을 요청하는 청구서와 함께 수진자별 진료비 명세서를 작성해 제출해야 한다.
자동차보험 진료수가 지급 어떻게 이뤄질까?
일단 의료기관이 환자를 진료한 후 심평원에 진료비 지급을 청구하면, 심평원은 해당 의료기관에 접수증을 발급하고 보험회사 등에 청구내역을 통보하게 된다.
심평원의 통보를 받은 보험회사는 통보 2일 이내에 심사한 필요한 자료를 심평원에 제출하도록 돼 있고, 이를 받은 심평원이 자동차보험 수가 기준에 따라 진료비가 적합한지를 심사해 요양기관과 각 보험사에 그 결과를 알려준다.
결과를 통보받은 보험사는 심사결과에 따라 지체없이 진료수가를 지급해야 하는데, 심사결정에 이의가 있는 경우에는 통보서를 받은 날부터 10일 이내에 심평원에 이의신청을 낼 수 있다.
기존의 제도에서는 보험사만이 심사결과에 이의신청을 낼 수 있었지만, 7월부터는 의료기관 또한 이의제기 권한을 가진다.
의료기관이 자보 진료비를 원활히 지급받기 위해서는 본격적인 진료비 청구 전, 약 구입목록표와 비용산정목록표 필수 제출자료를 심평원에 미리 제출해 두는 것이 좋다.
심평원에서 필수 제출자료를 처리, 심사 등에 사용하는데 통상적으로 일주일 정도가 소요되기 때문에 제출자료 처리 전 진료비를 청구하는 경우 자료 누락으로 심사불능 등 불이익을 받을 수 있다.
아울러 심평원은 진료비 청구 접수시 접수증을 필히 확인해 달라고도 당부했다. 혹시 있을 자료 누락이나 이로 인한 분쟁을 막기 위한 조치다
