정신건강의학과 신규 기관등급 적용 않고 7000여만원 삭감
행정법원 "현황통보서 의무 기재 어렵다" 심평원 패소 판결
의료기관을 개설한 원장이 의무자료를 제출하지 않았다는 이유로 낮은 등급을 산정해 급여액을 삭감한 것은 위법하다는 판결이 나왔다.
해당 자료에는 3개월간의 입원환자수, 평균 의사인력 등을 기재해야 하는데, 새로 문을 연 병원의 경우 이를 기재하는 것이 불가능하기 때문에 제출을 의무화한 규정에 적용되지 않는다는 해석이다.
서울행정법원 제13부는 최근 부산 양산시 소재 정신건강의학과병원 개원의 A씨가 건강보험심사평가원을 상대로 낸 소송에서 7000여만원의 삭감심사 결정을 취소하라고 판시했다.
지난해 8월 정신건강의학과 등을 진료과목으로 하는 의료기관을 개설한 A씨는 이 병원의 정신과 기관등급이 관련 고시상 'G3'에 해당된다는 전제 하에 그 달과 다음 달 의료급여비용을 청구했다.
이에 대해 심평원은 'G3'가 아닌 'G5'를 적용해 차액을 삭감하는 결정을 내렸다.
신규 개설기관이 'G3'를 적용받기 위해서는 반드시 의료급여 정신과 입원료 차등제 산정현황통보서를 제출해야 하는데, 이를 제출하지 않아 'G5'를 적용해야 한다는 이유였다.
정신질환 수가는 의료인 등 인력 확보수준으로 나눠지는 기관 등급에 따라 다르게 적용된다. 가장 낮은 등급인 G5의 1인당 정액수가는 3만800원, G1의 정액수가는 5만1000원 선이다.
현행 고시 별표에 명시된 정신건강의학과 입원료 차등제 적용기준에 따르면, 분기 둘째 달 15일 이전 개설기관의 기관등급은 G3(1차 기관 등급은 G4)로 규정돼 있다.
A씨는 이의신청이 기각되자 삭감 취소를 구하는 소송을 제기해 승소했다.
재판부는 "신규개설된 의료급여기간의 당해 분기 등급을 일률적으로 G3 또는 G4로 부여한 것은 기관등급 산정을 위한 입원환자수, 의사·간호인력 등의 분기별 평균을 산정하기 어렵기 때문으로 보인다"며 해당 병원의 기관등급은 규정에 따라 G3가 돼야 한다고 밝혔다.
이어 "신규개설된 의료기관도 개설일로부터 30일 이내 통보서를 제출해야 한다는 심평원측 주장은 행정해석에 불과하므로 근거규정이 될 수 없다"면서 병원의 손을 들어줬다.
