신경학적 이상 소견 확인해야...도수치료 15회만 인정
심평원, 전국 8개 지역 의료기관 대상 순회 교육
건강보험심사평가원은 11일 서울 지역을 시작으로 15일까지 대구·수원 등 전국 8개 지역의 자동차보험 진료비 다수 청구의료기관을 대상으로 순회교육을 실시했다.
11일 서울지역을 대상으로 이뤄진 교육에서는 자동차보험 진료비의 심사사례가 공개됐다.
심사사례에 따르면, 17세 여성은 교통사고 이후에 경추통과 손발이 저리거나 감각이 없는 증상으로 병원에 내원해 4일째 경추 MRI를 검사받았다. 그러나 심평원은 객관적인 이학검사 결과 없이 촨자의 주관적인 증상만으로 조기에 경추 MRI를 촬영한 것으로 판단해 심사 조정했다.
심평원은 "교통사고 환자의 척추 촬영시에는 신경학적 이상 소견이 확인되는 경우에 관찰기간 없이 촬영이 가능하다"며 "반면 신경학적 소견 없이 통증만으로는 보존적 치료하에 통상적인 관찰기간이 필요하다"고 설명했다.
CT는 3~4일, MRI는 7일 이상의 관찰기간을 거쳐야 하며, 관찰기간 이후에도 증상이 지속되거나 악화될 경우에 촬영할 수 있다고 판단했다.
두부 MRI 또한 충격에 의한 증상만으로 촬영해서는 삭감된다.
신호대기로 정차 중에 뒤에서 레미콘과 충돌해 사고를 당한 남성은 두통·목 뻣뻣함 등을 호소해 사고 당일 두부 MRI를 검사 받았다. 심평원은 수상 당일 촬영한 건으로 사고 시 머리를 부딪힌 두피 부종 등의 소견이 확인 되지 않아 심사 조정했다. 두통이나 목 뻣뻣한 증상만으로 당일에 MRI를 촬영한 점은 적절한 사유가 되지 않는 다고 판단했다.
심평원은 "두부 손상시 영상진단은 뇌좌상·뇌출혈 등을 확인하기 위한 목적으로 촬영하는 것"이라며 "의식소실이나 신경학적 소견 없이 충격에 의한 근막통증으로 유발되는 두통이나 메스꺼운 느낌만으로 수상당일 촬영은 적절하지 않다"고 말했다.
다만, 두부에 기왕증이 있는 경우라면 병변의 확인을 위해 별도로 고려할 수 있다는 입장이다.
도수치료를 초과한 청구도 삭감 대상이 된다. 74세 여성은 교통사고로 인해 상세불명의 관절증·상세불명의 견갑골 부분의 골절 등으로 진단받고 도수치료 20회를 받았다. 그러나 심평원은 도수치료 15회를 초과해 산정됐기 때문에 이에 대해 삭감했다.
심평원은 "도수치료는 재활의학과·정형외과·신경외과전문의가 직접 10분 이상 실시한 경우에 주 3회 이내 산정하되, 치료기간 중 15회 이내만 산정한다"고 설명했다.
이와 함께 심평원은 올해 접수된 자보 진료수가 청구·명세서의 반송사례를 소개했다.
주요 반송사례를 보면 의료기관 반송 요청에 의한 반송이 58.1%로 가장 많았다. 이는 구입증빙자료를 미제출하거나, 금액을 착오로 산정하고 산정코드를 누락하고 있는 등의 사유로 의료기관에서 반송을 요청하고 있는 것으로 나타났다.
이밖에 ▲진료년월과 접수년월이 같은 경우(24%) ▲동일월 진료분을 주단위·월단위로 혼용해 청구(10.%) ▲보험회사 등 코드 기재누락 또는 기재 착오(2.4%) 등으로 파악됐다.
