건정심, 선택의사 80%→67%, 일반병상 70% 의결
환자 안전 및 의료 질 향상 위해 관련 수가 개선 키로
보건복지부는 7일 서울 마포구 국민건강보험공단에서 제15차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)를 개최해 ▲선택진료·상급병실 개편에 따른 건강보험 수가 개편방향 ▲입원환자 식대 개선방안 등을 의결하고 ▲병원 감염 관리 강화를 위한 수가 개편 방향 등도 보고했다.
이번 건정심에서는 3대 비급여 개선 기본 계획에 따라 오는 9월부터 선택진료 의사 및 대형병원의 비급여 부과 병상(상급병상)이 축소하기로 했다.
우선, 원치 않는 선택진료 부담이 최소화 되도록 선택진료 의사 지정 비율을 조정해, 일반의사 선택 기회를 확대한다.
즉, 현행 선택진료 운영 의료기관은 총 자격 의사의 80%까지 선택 의사로 지정할 수 있으나, 9월부터는 선택의사 지정 비율을 67%(2/3수준)로 낮추고, 진료과목별로 최소한 25%(1/4수준)는 비선택의사로 두도록 했다.
보건복지부는 선택의사 비율 감축으로 인해 405개 의료기관의 선택진료의사 1만 387명 중 2314명(22.3%)이 일반의사로 전환될 것으로 예상했으며, 환자들 입장에서는 연간 총 2212억의 비급여 부담이 감소할 것으로 전망했다. 보건복지부는 내년에도 선택의사 지정비율을 33%로 낮출 계획이다.
상급종합병원과 종합병원의 일반병상 확보 비율은 현행 50%에서 70%로 높아진다.
보건복지부는 일반병상 확보 비율 상향조정에 따라 43개 병원의 1596개 병상의 1~3인실에 비급여 부과가 사라지고 전액 급여가 적용돼, 비급여 부담은 연간 570억 가량 감소할 것으로 예상된다. 일반병상 확대 시, 감염에 취약한 다인실이 오히려 늘어날 수 있다는 우려에 대해서는 보완방안을 병행해 추진키로 했다.
우선, 일반병상이 돼 비급여를 받을 수 없게 되는 1~3인실에 대해서는 4인실로 전환하기 보다는 장기적으로 의학적으로 단독 입원이 필요한 환자를 위한 '격리실'로 운영할 수 있도록 격리 수가 현실화, 격리 입원대상 확대 등 개선방안을 마련할 예정이며, 격리실로의 전환 이행 기간을 고려해 한시적으로 1~3인실 수가를 마련해 적용키로 했다.
또한 상급병실 개편과는 별개이나, 현재 주로 6인실 중심의 혼잡한 일반병상 환경을 4인실 위주로 개선하기 위해, 6인실 병상 최소 확보 의무는 폐지하기로 했다.
보완책으로 의료질평가지원금, 환자안전·특수병상 수가 신설
선택의사 비율 축소와 일반병상 확보 비율 상향조정에 따른 보완책으로는 ▲우수 의료기관에 대한 의료질평가지원금 ▲수술·마취·중환자 진료 과정에서의 환자 안전을 강화하는 수가 마련 ▲중환자실 등 특수병상 수가 개편 등을 추진키로 했다.
의료질평가지원금은 의료기관의 종합적인 질적 수준을 평가하고 그 결과에 따른 차등적인 의료수가(의료질평가지원금)를 신설해, 우수한 의료기관을 선택하는 비용을 건강보험 급여 체계로 전환한다.
종합병원급 이상 의료기관을 5개 영역 37개 지표로 평가한 결과에 따라 병원별 수가(입원환자 최대 2730원, 외래환자 최대 1320원 등)를 산정하는 의료질평가지원금을 신설(연간 1000억 규모)하며, 이에 대해서는 건강보험 통상 환자 본인부담률을 적용하게 된다(환자부담 255억).
병원의 진료·수술 과정에서 환자 안전을 보다 강화하는 조치들에 대한 적정 보상을 위한 연간 740억원 규모의 수가체계도 마련한다.
수술·마취 후 전문의나 전담 간호사가 환자 회복을 관리하는 수가(회복관리료), 항암제 등 투약 안전을 강화토록 하는 수가(항암주사관리료, 항암요법 부작용 및 반응평가료 등)등을 신설하고, 기존 수가(무균조제료, 인공호흡, 심폐소생술수가 등)도 인상된다.
비급여 상급병실료를 줄이는 대신, 중환자실·무균실 등 중환자 치료를 위해 꼭 필요하지만 수가가 낮아 병원의 확충 유인이 없었던 특수병상 수가도 연간 1150억원 규모로 개선된다.
중환자실 수가 현실화(상급종합 2등급 기준 14만원→24만원)와 함께, 중환자실 진료의 질적 수준을 유도할 수 있도록 전담 전문의 가산(3만원) 및 소아 중환자실 수가를 신설(상급종합 2등급 기준 28만원)한다.
조혈모세포이식환자를 위한 무균치료실, 갑상선질환 치료를 위한 납차폐특수치료실 등 수가도 현실화하며 치과병원, 한방병원 분야의 수가도 연간 102억원 규모로 일부 개선한다.
보건복지부는 이번 건정심에서 의결된 수가 개편안을 고시 개정에 반영하는 등 행정절차를 거쳐, 비급여 축소 개편이 시행될 예정인 9월 1일에 동시 시행할 예정이며, 제도 시행 6개월 시점에서 수가 조정 효과를 모니터링해, 필요시 추가적인 수가 조정 등 후속조치를 검토할 예정이다. 이번 수가 개편에 따른 추가 건강보험 재정 소요는 연간 약 2451억 수준으로 추산했다.
입원환자 식대 6% 인상...금액제→상대가치점수제로 전환 '추후 논의'
건정심은 급여화가 시작된 지난 2006년 이후 수가인상이 없었던 점을 감안해, 입원환자 식대를 6% 인상하기로 의결했다.
현행 입원환자 식대 금액제를 상대가치점수제로 전환해, 매년 환산지수 계약에 따른 비용 변화를 반영하려던 시도는 가입자들의 반대로 추후 논의키로 했다.
그러나 식사 질과 관련성이 미흡한 직영, 선택가산은 폐지하고 일반식의 영양사·조리사 등 인력가산은 유지하기로 했다. 개선안은 10월부터 적용할 예정이다.
이번 식대 6% 인상재원의 반(484억원)을 치료식 수가 인상에 투입하고 치료식의 위생 및 질관리를 위한 영양사 수가인 영양관리료를 신설하며, 분유·경관유동식, 멸균식, 특수분유 수가 등 기타 특이식 수가도 인상된다. 산모식에도 치료식 수가를 적용한다.
보건복지부는 이번 수가인상 및 제도개선에 따라 약 484억원의 건강보험 재정이 소요되며, 일반식은 1끼당 약 90원~220원, 치료식은 1끼당 약 320원~650원의 본인부담이 증가할 것으로 예상하면서 "식대 수가 인상에 따라 식사의 질관리를 위해 식사품질 등을 조사해 가산점을 부여하는 방안을 연구용역을 통해 장기적으로 검토할 예정"이라고 밝혔다.
메르스 여파...병원 감염관리 강화 위한 수가도 개편
건정심에서는 메르스 확산을 계기로 병원의 감염 예방·관리 강화를 위한 대책이 요구되는 만큼, 이와 관련된 건강보험 수가 개선의 필요성에 공감하고, 개편 방안 논의에 착수하기로 했다.
건정심은 소위원회를 중심으로 현재 감염 관련 보상 구조가 없거나 미흡한 사항에 대한 현황·문제점을 진단하고, 개선 방안을 논의·마련해 나가기로 하고, 논의 과정에서는 감염 전문가 의견수렴과 함께 필요시 공청회 등도 개최해 폭 넒은 논의를 진행해 나가기로 했다.
한편 이날 건정심에서는 신의료기술에 대한 급여·비급여 목록표 등의 안건도 논의됐다. 의료행위전문평가위원회 평가를 거친 신의료기술 중 미생물 동정검사, 기관지 유발시험, 인공중이이식술 등 3항목에 대해 급여 결정했다.
또한 심장질환자(관상동맥질환, 판막질환, 선천성 심기형 등)를 대상으로 관련 진료과목의 전문의가 함께 진료에 참여해 치료 방법을 결정할 수 있도록 '심장통합진료료'를 신설하기로 했다.
N-13 암모니아 양전자방출단층촬영, 양전자방출전산화단층촬영에 대해서는 비용효과성 등을 고려해 비급여로 결정했다.
