복지부, 내년도 건보·의료급여 기획현지조사 대상항복 사전예고
의료급여 장기입원·혈액투석 다빈도 청구기관도 집중조사 방침
보건복지부가 새해에는 건강보험 본인부담금 과당징수 의심기관과 건강보험 진료비 이중청구 의심기관, 의료급여 장기입원 청구기관, 의료급여 혈액투석 다빈도 청구기관 등에 대해 집중적으로 기획현지조사를 펼치겠다고 예고했다.
보건복지부는 이런 '2016년도 건강보험·의료급여 기획현지조사' 대상항목을 28일 사전예고했다.
기획현지조사는 건강보험·의료급여 제도 운용 상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 현지조사로서 조사의 공정성·객관성·수용성을 높이기 위해, 의약계 등 민간전문가가 참여한 '기획조사항목 선정협의회'의 심의를 거쳐 조사대상을 선정한다.
보건복지부에 따르면 건강보험 본인부담금 과다징수 의심기관은 내년 상반기에 종합병원 및 병원급 20여 개소에서 실시하고, 진료비 이중청구 의심기관은 병·의원급 20여 개소를 대상으로 하반기에 각각 실시할 예정이다.
또한 의료급여 장기입원 청구기관은 병·의원급 20여 개소를 대상으로 상반기에 실시하고, 혈액투석 다빈도 청구기관은 병·의원급 30여 개소를 대상으로 하반기에 각각 실시할 예정이다.
기획현지조사 항목 선정배경을 살펴보면, 먼저 건강보험 본인부담금 과다징수 의심기관 기획현지조사는 지난 2010년, 2012년에 상급종합병원 및 2013년, 2014년에 종합병원·병원·의원을 대상으로 기획현지조사를 실시했으나 비급여 진료비에 대한 국민의 관심 및 인식이 높아짐에 따라 관련 민원이 지속해서 발생하고 있기 때문이다.
보건복지부는 "국민에게 직접적인 영향을 미치는 본인부담금 과다징수 의심기관에 대한 기획현지조사를 통해 본인부담금의 올바른 청구를 유도하고, 국민의 수급권 보호 등을 위해 지속적인 개선 유도가 필요하다"고 밝혔다.
건강보험 진료비 이중청구 의심기관 기획현지조사는 최근 일부 병·의원이 질병 치료를 위한 진료보다는 수익성이 높은 비만 치료 및 미용 등 비급여 진료를 선호하는 경향으로 비급여 수술 및 시술 등으로 인한 부작용 등 피해 사례가 증가하고 있고, 일부 기관에서는 수술 및 특정 시술, 건강검진 등의 비급여 진료 후 상병이나 증상을 허위 또는 추가로 기재해 건강보험으로 이중청구하는 사례가 발생하고 있기 때문이라는 설명이다.
보건복지부는 "더욱이 2015년 10월에 진료비 이중청구 의심기관에 대해 기획현지조사를 실시한 결과, 조사대상 요양기관 중 75.8%의 기관에서 부당 적발이 발생하는 등 지속적인 조사 필요성이 대두하고 있어 보험재정 누수 방지 및 건전한 청구질서 확립을 위해 조사대상 항목으로 선정했다"고 밝혔다.
의료급여 장기입원 청구기관 기획현지조사는 의료급여 장기입원 진료비 청구는 매년 증가해 진료비 증가의 주요 요인으로 작용하고 있고 현지조사 결과 부당청구가 확인되고 있어 선정됐고, 의료급여 혈액투석 다빈도 청구기관 기획현지조사는 혈액투석 관련 신장 질환이 의료급여 상병당 많은 비중의 진료비를 차지하며 현지조사 시 부당청구 사례가 발생하고 있기 때문에 선정된 것으로 확인됐다.
한편, 기획조사항목 선정협의회에서는 선정된 항목 외에도 의료자원(간호등급 등) 부당청구 의심기관, 부적정 입원 의심기관 등에 대한 기획현지조사 필요성도 제기돼 함께 논의됐다.
보건복지부는 이번에 사전 예고된 건강보험 분야 2개 항목 및 의료급여 분야 2개 항목에 대해 관련 의약 단체에 통보하고, 보건복지부·건강보험심사평가원·국민건강보험공단 홈페이지에도 게재하는 등 적극적으로 홍보해 나갈 예정이다.
