2016년 1월 진료심사평가위원회 심의사례 공개
건강보험심사평가원이 2016년 1월 중앙심사조정위원회에서 심의한 사례 8개 항목 및 2015년 4분기에 지역심사평가위원회에서 심의한 사례 5개 항목 등 총 13개 항목을 29일 공개했다.
이에 따르면 고주파절제술에 시행한 카테터의 기능이 다르다면 2개를 동시에 사용해도 급여는 인정된다. 72세 남성인 A씨는 심방세동 약물치료가 듣지 않아 내원했다. 병원 측은 A씨에게 입원 당일 고주파절제술을 실시하며 두 종류의 전극카테터(PENTARAY 카테터, LASSO 카테터)를 동시에 사용했다.
심평원은 폐정맥 기시부를 전기적으로 격리시키는 PVI 시술이 심방세동의 표준 시술이며 이때 LASSO 카테터는 PVI를 확인하는 데 주로 사용되는 원형 매핑 카테터이며, PENTARAY 카테터는 심장 심방과 심실에서 발생하는 모든 복합부정맥을 광범위하게 매핑할 수 있어, 두 카테터의 기능이 다르다고 판단했다.
특히 PENTARAY 카테터는 심방세동 시 발생하는 복잡 분할형태의 전기 신호를 관찰하는 데 유용하다고 판단해 A씨의 경우 2종류의 카테터를 동시에 사용했음에도 모두 급여를 인정했다.
노인성 안검하수증 수술하면 쌍꺼풀 비용 못 받아
안검하수증 수술을 하면서 이중안검(쌍꺼풀)을 만들 경우 별도 비용을 징수할 수 없다는 판단이 나왔다. 50세 남성인 B씨는 안검하수로 눈꺼풀올림 근절제술 및 상안검성형술을 받았다. 병원 측은 B씨가 원래 쌍꺼풀이 있었던 환자이기 때문에 안검하수 수술 시 기존의 쌍꺼풀을 다시 고정하기 위해 안검성형술을 함께 시행했다.
현재 시력개선이 아닌 미용목적의 성형수술은 비급여 대상이다. 또 보건복지부 고시에 따르면 안검하수증 및 안검성형술의 경우 노화과정에서 생기는 퇴행성 안검하수증 및 피부늘어짐이 일상생활에 지장을 초래할 경우(시야 장애 등) 이를 교정하는 수술에 대해서만 급여를 인정하고 있다.
심평원은 B씨는 안검하수를 진단받은 후 눈꺼풀 올림근절제술과 안검성형술을 받았으며, 안검하수증수술-근절제술을 하면서 이중안검을 만드는 것은 상안검을 올리며 눈을 크게 보이도록 하는 것으로, 안검하수증 수술비용 외에 별도 비용을 징수할 수 없다고 판단했다.
인유두종바이러스 감염 안됐다면 유전자형 검사는 비급여
인유두종바이러스의 감염유무를 확인하지 않고 인유두종 바이러스 유전자형 검사할 경우 급여는 삭감된다. 42세 여성인 C씨는 자궁의 벽내 평활근종, 경도의 자궁경부이형성으로 내원했다. C씨는 자궁경부이형성 상병에 비정형 편평상피세포(Atypical Squamous Cell of Undetermined Significance, ASCUS) 소견의 과거력이 있었다.
병원 측은 C씨에게 인유두종바이러스 감염을 확인하는 HPV DNA 칩 검사를 실시, '모두 음성'으로 감염이 확인되지 않았음에도 불구하고 '나595-2가 인유두종바이러스 유전자형검사'를 시행했다.
그러나 최근 보건복지부 고시와 임상문헌 등은 자궁경부 세포진에서 검사상 이상 소견(ASCUS 이상)이 있거나 중합효소연쇄반응에서 양성이 확인됐을 때 인유두종바이러스 유전자형검사를 시행하는 것이 타당하다는 입장이다. 이에 심평원은 인유두종바이러스 감염 여부가 확인되지 않은 상태에서 유전자형 검사를 실시한 것은 적절하지 않다고 판단해 급여를 삭감했다.
한편, 이번에 공개된 중앙심사조정위원회 심의사례는 ▲24시간 홀터 모니터 검사상 방실차단 소견 및 수면 중 발생한 서맥으로 실신환자에게 실시한 심박기거치술 인정여부 ▲두개골조기봉합교정수술 후 Distractor를 제거하면서 두개골고정에 사용한 치료재료 인정여부 ▲인유두종바이러스의 감염유무와 상관없이 실시한 인유두종 바이러스 유전자형 검사 인정여부 ▲급성신부전 상병에 시행한 '유리경쇄 정량검사 (혈청/요)-카파/람다' 인정여부 ▲간이식 후 2제 또는 3제{타크로리무스(품명: 프로그랍캅셀 등)와 142자격요법제나 코르티코스테로이드와 병용} 요법으로 투여된 에베로리무스(품명: 써티칸정) 등 인정여부 ▲심방세동 환자의 고주파절제술시 사용한 전극카테터(PENTARAY CATHETER, LASSO CATHETER) 인정여부 ▲거동 가능한 NYHA(New York Heart Association) Class IV 환자로 판단하여 도부타민 투여 후 실시한 심장재동기화치료(Cardiac Resynchronization Therapy, CRT) 인정여부 ▲조혈모세포이식 요양급여대상 인정여부 등이다.
지역심사평가위원회 심의사례는 ▲안검하수증수술-근절제술과 동시 실시한 안검성형술의 요양급여대상 인정여부 ▲사시수술 인정여부 ▲척수병증을 동반한 기타 척추증, 경추부 상병에 시행한 자49-2 경추후궁성형술 인정여부 ▲일률적으로 동시 시행한 3술(침·구·부항) 인정여부 ▲인공관절치환술-부분치환(슬관절),인공관절치환술-전치환(슬관절) 및 재료대 인정여부 등이다.
