시력교정 목적이 아닌 치료 목적으로 판단한 첫 번째 결정사례
백내장 수술시 다초점렌즈는 실손보험 약관의 수술재료대에 포함
이는 다초점렌즈 삽입술을 미용이나 시력교정 목적이 아닌 백내장 치료목적으로 인정한 소비자원의 첫 번째 결정 사례다.
한국소비자원 소비자분쟁조정위원회는 백내장 수술 중 치료목적으로 다초점렌즈 삽입술을 받을 경우 실손보험을 지급받을 수 있다고 18일 밝혔다.
소비자원에 따르면 64에 여성 A씨는 백내장 진단을 받고 이틀간 입원, 양안에 초음파백내장 수술과 노안교정용 인공수정체삽입술(다초점렌즈)을 받은 후 2009년 가입한 실손보험에 따른 의료비를 청구했다.
그러나 실손보험사인 B중앙회에서는 백내장 치료 비용에는 단초점렌즈 비용만 포함되며 다초점렌즈는 시력 교정을 목적으로 환자가 선택해 발생한 추가 의료비이므로 다초점렌즈와 관련된 비용은 지급할 수 없다고 주장했다.
그러나 소비자원은 다초점렌즈가 정부에서 고시한 비급여항목으로 약관에서 정한 보상 대상 손해에 포함되고, 다초점렌즈 삽입이 단순히 외모개선이나 시력교정을 위한 것이 아니라 백내장 치료 및 신체의 기능 일부를 대체하기 위한 치료행위로 판단했다. 따라서 약관의 '수술재료대'에 포함되므로 B중앙회는 A씨에게 공제금을 지급해야 한다고 결정했다.
한편, 이번 조정 결정은 백내장 치료 시 삽입되는 다초점렌즈와 관련한 소비자분쟁조정위원회의 첫 번째 결정 사례다. 소비자원은 최근 백내장 수술이 많아졌지만 이것이 포괄수가제 제외 대상임을 이유로 다초점렌즈 비용을 지급하지 않는 실손보험사에 대해, 약관에 명시하지 않은 사항을 적용해 고객에게 불이익을 주면 안 된다는 기본 원칙을 확인했다.
