新 '진료패턴' 학술좌담회
의협신문-대한심장학회혈관연구회 공동기획
·일시 : 2016년 7월 14일
·주제 : 심부전의 새로운 치료전략은?
(새롭게 개정된 유럽, 미국 심부전 치료 가이드라인을 중심으로)
<좌 장> 박정배 단국의대 교수(제일병원 순환기내과)
<주제발표 1> 심부전의 진단과 정의
유병수 연세의대 교수(원주세브란스기독병원 심장내과)
<주제발표 2> 심부전의 새로운 치료약제
정욱진 가천의대 교수(길병원 심장내과)
<주제발표 3> 심부전의 device therapy 종류와 현황
이상언 서울의대 교수(서울대병원 순환기내과)
<주제발표 4> 심부전의 예방과 재활
강석민 연세의대 교수(세브란스병원 심장내과)
| <주제발표 1> 심부전의 진단과 정의 |
심부전의 진단
2016 유럽심장학회(ESC) 가이드라인에서는 심부전이란 심장의 구조적 또는 기능적 이상으로 수축기능이 감소하거나 심장 내 압력이 상승하여 조직에 혈액이 제대로 공급되지 못하며 전형적인 증상(호흡곤란, 발목부종, 피로감)과 징후(경정맥압 상승, 폐 수포음, 말초부종)가 동반되는 질환으로 정의했다. 심부전 진단의 새로운 알고리즘은 clinical probability(임상병력, 신체검사, 심전도검사)나 natriuretic peptides 평가, 경흉부 심장초음파(transthoracic echocardiography)를 근간으로 한다.
Clinical probability란 심부전이 의심되는 비 급성(non-acute) 환자를 대상으로 첫째, 병력(CAD, arterial hypertension)이나 증상(기좌호흡, 발작성 호흡곤란), 약물사용(이뇨제, 심독성 약물) 등을 관찰하고 둘째, 울혈의 증상으로서 발목이나 경정맥 부종, 수포음 여부에 대한 신체검사와 셋째 심전도검사를 분석해 심부전의 가능성을 평가한다.
새로운 가이드라인에서는 울혈성 심부전의 진단과 예후의 지표인 BNP(B-type natriuretic peptides)를 강조했는데, BNP의 적정 cut-point를 100pg/ml로 했을 때 negative predictive value(NPV)가 90%이므로(NEJM 2002) 진단 시 배제하는 도구로써 적용하자는 것이다.
International pooled analysis에서는 배제하는 기준 cut-point를 급성 심부전이 의심되는 환자들에서는 BNP 100pq/ml(NPV 95%), NT-proBNP 300pg/mL(NPV 98%)로, 비 급성 심부전 의심 환자들에서는 BNP 35pg/mL(NPV 96%), NT-proBNP 125pg/mL(NPV 99%)로 제시했다(European Herat Journal 2012, European Journal of Herat Failure 2012). 비 급성 심부전 의심 환자에서 진단의 알고리즘 flow는 우선 clinical probability를 평가해 셋 중 아무것도 없다면 심부전이 아니며, 1개 이상 존재하면 natriuretic peptides 검사를 권고한다.
여기서 NT-proBNP 125pg/mL 이상, BNP 35pg/mL 이상의 기준을 만족하지 않으면 심부전이 아니므로 배제하고, 이에 해당되거나 아니면 BNP 측정을 시행하지 않는 경우 심장초음파를 진행한다(Eur Heart J 2016)(그림 1).
급성 심부전 환자인 경우에도 동일한 flow로 검사를 진행하며 기준 cut-point 수치는 NT-proBNP 300pg/mL, BNP 100pg/mL이다.
심부전의 정의
2013 ACCF/AHA 가이드라인에서는 박출률 감소 심부전(HFrEF, HF with reduced ejection fraction)은 좌심실 박출률(LVEF)이 40% 이하로, 박출률 보전 심부전(HFpEF, HF with preserved ejection fraction)은 LVEF 50% 이상으로 정의되며 그 사이 박출률인 경우 박출률 감소 심부전의 아류로 경계형(LVEF 41~49%)과 개선형(LVEF＞40%) 심부전으로 정의하고 있다.
개정된 2016 ESC 가이드라인에서는 LVEF 40~49%의 상태를 일컫는 HFmrEF(HF with mid-range ejection fraction)라는 새로운 용어가 등장했다(Eur heart J 2016). HFmrEF는 BNP가 상승되며 적어도 증상(symptoms)이나 징후(signs)가 있고 심장의 구조 이상(LVH and/or LAE)이 동반된 환자로 정의되며, 다른 그룹과 별개의 임상 양상이나 치료 효과를 나타내므로 병태생리 및 치료에 대한 연구들이 적극적으로 이루어져야 한다.
TOPCAT 연구(European Heart Journal 2016)에서는 LVEF 45% 이상인 HFpEF 환자들(n=3,444)을 대상으로 spironolactone을 투여한 결과 심혈관 사건의 예방률은 위약대비 차이가 없었으나 LVEF 40~49%인 HFmrEF 환자는 유의한 효과를 보였다.
심장초음파검사에서 HFpEF를 진단하는 기준은 좌심방용적지수(LAVI, left atrial volume index) 34ml/m² 초과, 좌심실비대지수(LVMI, left ventricular mass index)는 남성이면 115g/m² 초과, 여성이면 95g/m² 초과로 정의하며, 기능적인 이상은 E/e'avg 13 이상이며 e' average(lateral-septal) 9cm/s 미만인 경우로 설정하지만 cut-off가 아직까지 다소 모호한 경향이 있어 추가적인 연구를 통한 적절한 기준 설정이 필요하다.
급성 심부전 환자에서도 적절한 진단과 치료의 알고리즘이 필요한데, 이와 관련하여 2016 ESC 가이드라인에서는 CHAMP(acute Coronary syndrome, Hypertension emergency, Arrhythmia, acute Mechanical cause, Pulmonary embolism)라는 개념을 도입해 생명을 위협하는 임상 상태에 대해 즉시 확인하고자 했다.
급성 심부전이 발생된 환자에서 심장쇼크와 호흡부전이 없는 경우 즉시 CHAMP에 해당하는지 평가해 응급상황이면 재빨리 적절한 처치를 하고, 아닌 경우 급성 심부전을 신속히 진단하도록 하는 알고리즘을 권고하고 있다.
이런 방법에 따라 급성 심부전 환자를 처치 시 울혈(congestion)과 말초 관류저하(peripheral hypoperfusion)의 상태를 평가하는 것이 중요하다. 2000년대 초반 유럽 가이드라인에서는 미국의 two-minutes bedside assessment를 받아들였고, 누운 안정상태에서 혈류역학적인 프로파일을 울혈과 관류저하의 존재 여부에 따라 분류했는데 울혈(congestion)은 wet/dry로 관류정도(perfusion)는 cold/warm으로 표현했다(Am J Cardiol 1977). 2016 ESC 가이드라인에서는 이를 근거로 빠른 시간 내에 혈역학적 분류를 결정하고 임상적으로 평가해 적절한 치료를 시행하는 것이 중요함을 강조했다.
개정된 2016 ESC 가이드라인에서는 새로운 진단기준으로 clinical probability를 적용하고자 했고, NT-proBNP는 진단 시 배제하는 도구로서의 사용을 강조했다. 심장초음파로는 심장의 구조적인 이상에 대한 근거를 세분화 했고, HFmrEF라는 새로운 개념을 도입했다.
급성 심부전 의심 환자들에서는 CHAMP을 중심으로 빠른 평가와 적절한 치료가 필요하다.
|
패널토의 좌장: 심부전의 진단 알고리즘은 일단 증상과 징후, 심전도검사를 바탕으로 심부전의 가능성을 평가하고 BNP를 근거로 배제하며 심초음파 검사로 중증도나 심장의 구조 또는 기능 이상을 분석한다. 유병수: Flow가 간편해 실질적으로 임상에서 적용하기가 편리해졌다. 좌장: 그러한 방식으로 진단한 후 치료는 심장초음파검사 이후에 하는 것인지? 유병수: 진단기준이 유럽에서 만들어진 지 30년 됐는데 유럽의 많은 나라가 2008년 이전에는 심장초음파검사를 못해 3번째의 진단기준을 약물에 대한 반응 정도(Treatment response)로 평가했다. 하지만 실제 임상적에서 BNP나 심장초음파검사를 제외하고 clinical probability만을 가지고 심부전을 진단하기는 어려움이 있고, 둘 중에 하나라도 반드시 해야 한다. 좌장: 심장초음파검사 결과가 없더라도 심부전으로 확신하는 경우가 있는지? 유병수: 만성 신장질환, 빈혈, 폐고혈압 등 BNP가 증가할 수 있는 상황을 고려하더라도 BNP가 400pg/mL 이상이면 심부전이 있는 것으로 확신한다. 그 사이 정도의 BNP가 상승된 환자들 중에는 승모판막 폐쇄부전증(MR, mitral regurgitation), 만성폐쇄성폐질환(COPD), 빈혈이 원인인 경우도 있다. 그러나 급성 심부전 환자에서 BNP 400pg/mL 이상이면 심부전의 가능성이 95% 이고 100미만이면 아닐 가능성이 95% 이상이므로 심부전이 아닌 환자들을 쉽게 배제할 수 있다. 그 사이에 Grey zone에 있는 진단이 애매한 환자들은 심초음파 검사를 추천한다. 정욱진: BNP가 높다고 하더라도 기능적인 또는 구조적인 이상을 검사할 수 있는 심장초음파검사는 처음 진단시에는 필요하다. 유병수: 심장초음파검사가 심장질환의 진단 시 gold standard 진단법이며 원인파악이 가능하다. 강석민: 급성 심부전 환자 진단 시 적용 가능한 CHAMP의 개념이 중요하다. 갑자기 숨 찬 환자가 내원했을 때 원인이 무엇인지를 바로 평가 가능한 좋은 도구이다. 급성심근경색증(C), 혈압의 갑작스런 상승(H), 심방세동(A), mechanical한 MR의 발생(M), 폐색전(P)이 갑작스럽게 심부전의 증상을 악화시킬 수 있으므로 진료 시에 이를 염두에 두어야 한다. 정욱진: 2016 ESC 가이드라인에서는 chest X-ray가 빠졌는데, 방사선의 우려로 제외됐는지 이미징 검사로써 심초음파 검사를 강조하기 위해서인지 어떤 이유에서 제외됐는지 궁금하다. 또한 BNP 100pg/mL와 NT-proBNP 300pg/mL의 NPV(negative predictive value) 가 90% 이상이면 심부전 환자의 진단 시 상당히 유효한데 각각 35pg/mL, 125pg/mL로 더 낮추어 NPV를 99%로 더욱 높였다. 유병수: 이러한 알고리즘은 비 급성(non-acute)의 만성 심부전 환자의 진단 시에 사용하며, 심장비대(cardiomegaly)와 울혈의 여부를 반영하여 진행한 것이므로 chest X-ray 결과가 이미 반영됐다고 본다. 만성 호흡곤란으로 내원한 환자들 중에는 심부전과 관련 없는 환자들도 많으므로 BNP와 NT-proBNP의 진단법으로 빠르게 제외시킬 수 있다는 것이 의미가 크다. |
| <주제발표 2> 심부전의 새로운 치료약제 |
심부전 환자에서의 효과적인 약물치료
심부전 치료 약제는 ACEI, ARB, beta-blocker, 이뇨제 등 고혈압과 동일한 약제들이 사용된다. 심부전 환자의 약물치료 목표는 1970~80년대에는 혈관수축을 억제하고자 혈관확장제(vasodilator)를 사용했었고, 1980~2000년대 최근 경향은 신경호르몬의 역할(neurohumoral activity)을 강조한다.
2016 ESC 가이드라인의 심부전 치료 지침의 내용은 다음과 같다. 고혈압의 치료는 심부전의 발생을 지연하는데 기여하며(Class I, Level A), 관상동맥질환의 고위험군에 속하는 심부전 환자에서는 statin의 투여를 권고한다(Class I, Level A). 무증상의 좌심실 수축기능이상(Asymptomatic LV systolic dysfunction)이 동반되고 심근경색의 과거력이 있는 환자에서는 ACEI(Class I, Level A), beta-blocker(Class I, Level B)의 투여가 반드시 권고되며, 심근경색의 과거력이 없더라도 ACEI는 우선적으로 고려된다(Class I, Level B).
결론적으로 표준치료로서 좌심실 수축기능이상이 있는 심부전 환자에서는 ACEI를 1차적으로 선택하며, 심근경색의 과거력이 있다면 beta-blocker를 투여한다고 할 수 있다. 심부전 환자를 대상으로 ACEI 효과를 분석한 임상 연구(CONSENSUS, TRACE 연구)에서 최대 28%의 주요 심혈관 사건의 위험도를 감소시켜 유용성을 이미 입증했다.
하지만 ACEI의 문제점은 아시아인의 30~40%에서 마른기침의 부작용이 발생된다는 것이다(J Clin Pharmacol 1995). 이러한 이유로 ACEI에 intolerable한 경우에 ARB를 투여하며, 심부전에 유효성이 입증된 ARB로 losartan, valsartan, candesartan이 있다.
심부전 치료에 사용되는 또 다른 약제로 aldosterone antagonist(MRA, mineralocorticoid receptor antagonist)가 있고, 대표적으로 spironolactone이 사용된다. Aldosterone antagonist는 나트륨 배설을 촉진하고 칼륨 배설은 감소시킴으로써 이뇨효과와 함께 부종을 제거하며 또한 collagen 축적을 방해해 심근과 혈관의 섬유화를 예방한다. ACEI는 혈관 이완작용이 매우 강해 이뇨제와 병용 시 동맥과 정맥을 확장시킴으로써 심장부하를 줄여주는 효과가 뛰어나다.
신약에 대한 최신지견
-ARNI(Angiotensin receptor neprilysin inhibitor)
과거에는 심부전 환자의 치료에 유해한 시스템인 교감신경계(Sympathetic nervous system)와 RASS(Renin-angiotensin-aldosterone system)을 억제하는 약제들이 사용됐다면 최근에는 natriuretic peptide system을 증강시키는 약제들로 관심이 대두되고 있다.
Natriuretic peptide는 혈관 확장작용으로 심장 내 압력을 줄이면서 신장을 통해 나트륨과 수분을 배출함으로써 심부전 환자들에게 우수한 효과를 나타낸다. Natriuretic peptide를 분해하는 neprilysin을 억제하는 기전을 가지는 ARNI(Angiotensin receptor neprilysin inhibitor) 제제로서 최근 발표된 LCZ696(sacubitril+valsartan)는 심장의 신경호르몬계 뿐 아니라 동시에 RAAS를 억제하는 작용이 있다.
LVEF 35% 이하인 HFrEF 환자들을 대상으로 진행한 PARADIGM-HF 연구(NEJM 2014) 결과에 따르면 LCZ696은 enalapril보다 심혈관 사망위험을 20%, 심부전으로 인한 입원율을 21% 유의하게 감소시키는 우월한 효과를 나타냈고, 안전성은 유사했다.
또한 LCZ696은 enalapril보다 혈압강하 효과가 우수했고, 안전성 측면에서도 혈중 creatinine이나 칼륨 수치를 상승시키지 않아 임상적으로 ACEI보다 유리했다. 미국에서 ARNI 제제는 좌심실 수축기능이 저하된 만성 심부전 환자(NYHA class II-IV)에서 심혈관계 사망위험 및 심부전으로 인한 입원위험 감소를 위한 적응증으로 허가 받았다.
2016 ESC 가이드라인에서는 HFrEF 환자에서 ACEI+beta-blocker+aldosterone antagonist를 병용요법 중이나 증상 조절이 원활하지 않다면 ACEI 대신 LCZ696으로 변경 투여를 권고한다. 심부전의 증상 조절이나 울혈 완화를 위해 이뇨제가 추천된다. 2016 ACC/AHA/HFSA 가이드라인에서는 만성 HFrEF 환자에서 ACEI(Class I, Level A), ARB(Class I, Level A), ARNI 제제(Class I, Level B) 모두 1차 선택약제로 권고하며, ARNI는 ACEI와 ARB의 대체요법으로도 사용 가능하다고 권고한다.
-Ivabradine
이뇨제, ACEI, ARB, aldosterone antagonist, ARNI, hydralazine 등의 약제들은 심장의 부담을 줄여주는 메커니즘을 가지는 반면 beta-blocker, ivabradine은 심장박동 속도를 조절해 에너지를 절약하는 기전을 갖는다. 심부전 치료에 사용되는 beta-blocker는 bisoprolol, metoprolol, carvedilol, nebivolol이며, 저용량으로 시작해 2~4주 간격으로 증량하는 것이 중요하다(NEJM 2001). 1세대 beta-blocker는 심부전 환자에게는 투여 금기이다.
Ivabradine은 IF 채널에 직접 작용하여 sinus node cell의 활동전압 단계 중 diastolic depolarization slope의 기울기를 낮춰 다음 심박수가 오는 주기를 지연시킨다. Ivabradine은 심근 수축력이나 혈압에 영향 없이 심박수만 느리게 한다는 것이 장점이다. 심박수가 빠를수록 IF 채널은 많이 열려 있어 같은 용량의 ivabradine을 투여해도 심박수가 빠르면 심박수가 대폭 감소되고, 심박수가 늦으면 심박수가 작은 폭으로 감소돼 모두 안정 시의 심박수를 분당 70회로 유지한다(Am J Ther 2008).
하지만 운동 시에 심박수 조절은 beta-blocker로 해야 효과적이므로 ivabradine은 반드시 beta-blocker와 병용한다. 심박수를 조절함으로써 만성 심부전의 치료뿐 아니라 동반질환(comorbidity)의 발생도 막고, 심장의 구조적인 리모델링을 억제하며 동맥경화 및 허혈의 발생도 방지할 수 있다.
SHIFT 연구(Lancet 2010)에서는 NYHA II~IV로 심박수가 분당 70회 이상, LVEF 35% 이하인 심부전 환자들(n=6,505)을 대상으로 기존의 심부전 치료요법에 ivabradine을 추가하여 위약대비 효과를 평가했다.
연구 결과 Ivabradine 투여 군은 위약보다 심혈관 사망률이 26% 감소됐고(p=0.014), 심부전으로 인한 반복적인 재입원율이 25% 유의하게 줄었다(p=0.0002). 그러므로 1년 이내에 심부전으로 입원한 과거력이 있다면 ivabradine의 투여를 권고한다.
또 다른 연구에서는 표준치료에 ivabradine을 추가한 결과 위약대비 환자의 삶의 질(KCCQ score)이 50% 정도 더 향상됐다(J Am Coll Cardiol 2000). Ivabradine의 임상적인 이익성은 심박수 감소 효과에서 비롯되며, 28일 이내에 심박수가 분당 60회 미만으로 되거나 또는 10회 이상의 심박수가 줄어든 경우 나타난다(Clin Res Cardiol 2013).
ACEI, beta-blocker에 ivabradine을 추가하면 연간 심부전으로 인한 사망 위험률을 2% 미만으로 낮출 수 있다는 것이 입증됐다(Lancet 2010). 메타분석에 따르면 ACEI+beta-blocker+aldosterone antagonist를 병용요법 중인 심부전 환자에게 ivabradine을 추가해 심박수를 조절한 결과 연간 총 사망률을 4% 정도로 줄였다. 천식, COPD가 동반돼 beta-blocker 사용이 불가한 경우, 저혈압 위험이 있는 경우, 고칼륨혈증으로 RAS inhibitor(ACEI/ARB) 투여가 불가한 경우에도 ivabradine은 사용 가능하다(Eur Heart J 2012).
2012 ESC 가이드라인에서도 심부전 환자의 치료에 ACEI, beta-blocker, aldosterone antagonist를 사용하더라도 심박수가 분당 70회 이상이면 ivabradine을 추가하도록 권고했었고, 2016 개정판에서는 LVEF 35% 이하인 HFrEF 환자이며 심박수가 분당 70회 이상이거나 1년 이내에 심부전으로 입원했다면 ivabradine을 투여하도록 권고해 적극적인 사용을 강조했다.
HFrEF 환자에서의 효과적인 약물요법
2016 ESC 가이드라인에 따르면 HFrEF 환자의 치료 알고리즘은 다음과 같다(Eur Heart J 2016) (그림 2).
먼저 ACEI와 beta-blocker를 최고 용량까지 우선적으로 투여한다. 증상이 지속되고 LVEF 35% 이하인 경우 aldosterone antagonist를 추가 투여해 up-titration을 시도한다. 그럼에도 증상이 지속되면 투여 중인 ACEI나 ARB를 ARNI 제제로 대체하는 것을 권고한다. 심박수가 분당 70회 이상으로 빠른 경우 ivabradine을 추가적으로 투여하는 것을 고려한다.
|
패널토의 좌장: 심부전이라고 진단하면 이뇨제, ACEI, beta-blocker를 병용하며, 이뇨제는 증상 또는 울혈 정도에 따라 조절한다. 적극적인 치료를 위해 ACEI 대신 ARNI로 변경하는 것이 권고되며 추후 국내에서도 ACEI에 효과가 불충분한 경우 ARNI의 보험급여가 적용될 것으로 보인다. 국내 보험기준에서는 분당 심박수가 75회 이상인 경우에만 ivabradine의 보험급여가 인정된다. 정욱진: ACEI와 beta-blocker는 가장 먼저 투여하는 약제이고, 최고 용량까지 시도했음에도 효과가 불충분한 경우에 aldosterone antagonist를 추가한다. 그럼에도 증상 조절이 불충분하면 ACEI를 빼고 ARNI를 투여하며, 정상적인 sinus rhythm이나 심박수가 분당 75회(국내 보험기준) 이상이면 ivabradine을 추가한다. 이 외에 이뇨제, digoxin, hydralizine은 필요에 따라 사용 가능하다. 좌장: Neprilysin은 심부전의 중증도가 심하면 분비량이 많아지는지? 정욱진: 분비량이 많아지므로 중증 심부전 환자에게 ARNI를 투여하는 것이 타당하다. 좌장: 알고리즘은 HFrEF나 HFpEF 모두 적용 가능한가? 정욱진: 현재까지 임상 연구들은 HFrEF 환자들을 대상으로 해왔고, HFpEF나 HFmrEF 환자에 관한 임상 연구들은 대부분 실패했다. 심부전은 울혈과 관류저하의 상태에 따라 치료도 달라지며, 심부전 치료 시 가장 중요한 것은 체액량(volume) 조절과 심박수 조절이다. |
| <주제발표 3> 심부전의 device therapy 종류와 현황 |
이식형 제세동기(ICD)
이식형 제세동기(ICD, implantable cardioverter-defibrillator)는 심실 빈맥과 심실 세동 등의 비정상적인 빠른 심장박동을 전기충격을 가해 정상적인 리듬으로 회복하도록 치료하는데 사용된다. 2016 ESC 가이드라인에서 심부전 치료를 위한 ICD 적응증은 다음과 같고, 기존과 비교하여 특별한 변화는 없다.
혈류역학적으로 불안정한 심실성 부정맥 환자로서 기능적인 상태가 양호하며 1년 이상 생존할 것으로 예측되는 경우 2차 예방목적으로 시술한다(Class I, Level A). NYHA II~III의 호흡곤란과 함께 LVEF 35% 이하이며 3개월 이상 적절한 약물치료를 한 심부전 환자에서 기능적인 상태가 양호해 1년 이상 생존 가능한 경우 1차 예방목적으로 ICD가 권고된다(Class I, Level A).
심근경색이 발생한지 40일 이내의 환자에서는 합병증 발생 위험으로 ICD 시술은 금기이며(Class III, Level A), 대신 반드시 필요한 경우에는 착용형 제세동기(Wearable cardioverter defibriIlator)를 고려할 수 있다.
현재 널리 사용중인 경정맥형 제세동기(Transvenous ICD, T-ICD)는 정맥의 감염 위험이 있고, 수술 자체가 까다로우며 전기유도선(lead)이 적절하게 들어가 있는지 X-ray를 통해 확인이 필요한데 비해 최근 개발된 피하삽입형 제세동기(subcutaneous defibrillator)는 이러한 단점을 극복할 수 있을 것으로 보인다.
피하삽입형 제세동기는 흉강 외부에 삽입되며 심장과 혈관구조물을 건드리지 않고 안전하게 삽입되며 합병증의 발생도 적다. 정맥에 직접 삽입하지 않아 감염위험도 적고 anatomical landmarks를 이용해 삽입 가능하며 소아에서 부적절한 쇼크의 발생도 적다는 보고가 있다. 하지만 피하삽입형 제세동기는 T-ICD에 비해 크기가 2배이고 배터리 지속시간이 절반 밖에 되지 않으며 anti-tachycardia pacing(ATP)와 bradycardia pacing이 불가능한 한계가 있다.
심장재동기화치료(CRT)
정상적인 심장은 우심실과 좌심실이 동시에 수축하나 좌심실이든 우심실이든 한쪽으로 가는 심장내 회로가 망가지면 그 쪽으로 수축 신호가 적절한 시기에 공급되지 못하고 반대편을 공급한 후 지연되어 공급하게 되는데 이러한 현상이 각차단(BBB, bundle branch block)이다. 각차단이 발생하면 양 심실이 동시에 수축하지 못하는데 심장재동기화치료(CRT, cardiac resynchronization therapy)는 심박동기에서 전기 신호를 보내 양 심실을 동시에 수축하도록 조정하는 것이다.
2016 ESC 가이드라인에서 CRT의 적응증은 적절한 약물치료에도 증상이 지속되는 심부전 환자에서 LVEF 35% 이하이면서 동율동(sinusrythm)이고, QRS 간격이 130msec 혹은 150msec 이상이며 LBBB(Class I) 또는 non-LBBB(Class II)인 경우다.
HFrEF 환자에서 RV pacing이 필요한 경우에는 CRT 삽입을 권고한다. (Class III, Level A). Biventricular capture가 가능하거나 동율동으로 전환이 가능한 경우에는 심방세동 환자에서도 LVEF 35% 이하이고 QRS 간격이 130msec 이상이면 CRT가 추천된다.
기존에 pacemaker나 ICD를 가지고 있고 RV pacing이 상당히 들어가는 HFrEF 환자에서 적절한 약물치료에도 불구하고 심부전이 악화된다면 기존 pacemaker나 ICD를 CRT로 upgrade하는 것을 고려할 수 있다. 하지만, QRS 간격이 130msec 미만인 환자에서는 CRT를 삽입하지 않도록 한다(Class III, Level A).
Cardiac contractility modulation(CCM)는 ESC 가이드라인에는 없지만 최근 개발된 기기로서 절대불응기(absolute refractory period)에 전기적 자극을 주어 심근 수축력을 증가시켜 심장의 펌프 능력과 심실의 수축력을 높이는 방식이다. CCM은 적절한 약물치료에도 불구하고 좌심실 수축기능이상(LVSD)에 의한 심부전의 증상으로 고통 받는 환자들을 위해 선택 가능한 옵션이다.
QRS 간격이 연장된 환자에서 CRT가 peakVO2를 증가시키는 만큼 QRS 간격이 정상인 환자에서 CCM도 peakVO2가 증가시킬 수 있다는 연구결과가 보고됐다(Cardiol 2013).
기계순환보조장치(MCS)
중증 심부전 환자에서 기계순환보조장치(MCS, mechanical circulatory support)를 고려할 수 있다. MCS는 특히 급성 심부전 환자에서 최악의 상태에서 회복 상태까지 버티기 위해 사용하거나(Bridge to recovery, BTR) 또는 아직 상태가 불안정해 결정하지 못한 경우(Bridge to decision, BTD), 때로는 장기이식의 중간단계(Bridge to transplantation, BTT)에서 고려할 수 있다.
메타분석에 따르면 심장쇼크 환자에서 IABP(intra-aortic balloon pumping)보다 MCS를 적용하는 것이 혈류역학적으로 유리하고 안전하며, 30일간의 사망률은 양 군간 차이가 없었으나 출혈 합병증은 MCS가 많았다(Eur Heart J 2009). 급성 심장쇼크 같은 응급상황에 사용되는 MCS로 체외순환소생술(ECLS, extracorporeal life support system) 또는 체외막산소화장치(ECMO, extracorporeal membrane oxygenation)가 있다. 심장 또는 폐가 갑자기 멈춘 경우 ECMO를 이용해 심장 및 폐의 기능을 대체할 수 있다.
또 다른 MCS 형태는 이식형 좌심실보조장치(LVAD, left ventricular assist device)인데, LVAD는 심장절개술을 통해 흉부 안쪽 이식되며 펌프에 연결되는 동력선은 피부 밖으로 나와서 외부 배터리에 연결된다. LVAD의 기능은 좌심실에서 혈액을 받아서 대동맥으로 공급하며 심장의 기능을 보조하는 것으로, 다른 치료법에 불응하는 심부전 환자에서 고려 가능하다.
유럽에서는 MCS를 장기이식의 중간단계로 많이 사용한다. 국내에서는 장기이식까지 평균 대기일수가 47일 정도이나 유럽에서는 16개월이나 걸려 도중에 사망률(21.7%)도 높아 이런 경우 LVAD를 적용한다. 심장이식 전에 LVAD 사용한 군이 미사용군보다 사망률이 확연하게 감소되는 것으로 보고돼 이식 전 환자에서 LVAD가 강력히 추천된다(Ann Thorac Surg 2014).
MCS를 적용할 때 사망률을 높이는 위험인자로는 고령의 나이(RR=1.41, p<0.001), 우심실 기능부전, 생명에 치명적인 관류저하가 있는 심장쇼크 INTERMACS Level 1 상태 등이 있다(J Heart Lung Transpl 2009). 따라서 심장의 기능이 유지된 상태일 때 LVAD를 조기에 삽입하는 것이 예후에 유리할 수 있다는 보고가 있다.(J Am Coll Cardiol 2015).
경도관대동맥판막치환술(TAVR)
2016 ESC 가이드라인에 따르면 중증의 대동맥판막 협착(Aortic stenosis)이 있으나 위험성이 높아 수술이 불가하다고 판단되는 경우에 경도관대동맥판막치환술(TAVR, transcatheter aortic valve replacement)이 추천된다. 심부전이 있거나 LVEF이 감소가 동반된 경우(Valve area<1cm2, mean pressure gradient<40mmHg, LVEF<40%) 수술은 위험성이 높기 때문에 TAVR 시술을 적극적으로 고려할 수 있겠다.
중증 대동맥판막 협착 환자들에서 TAVR를 시행한 군이 수술적대동맥판막치환술(SAVR, surgical aortic valve replacement)을 시행한 군보다 총 사망률이 더 낮고, 안전성 측면에서도 출혈이나 급성 신장질환 발생률이 더 적어 임상적으로 유리했다(NEJM 2015).
하지만 심장박동기의 이식률이나 혈관성 합병증의 발생률은 TAVR군이 더 높았다. 또 다른 연구에서는 낮은 관류(low flow)이면서 LVEF이 감소된 대동맥판막 협착 환자에서 TAVR 시술한 군의 2년간 총 사망률을 약물요법 군과 비교했더니 각각 80.8%, 47.1%로 임상적인 TAVR의 우월한 효과를 입증했으나, SAVR를 시행한 군과 비교한 결과는 차이가 없었다(Circulation 2013).
국내 CRT 적용 현황
국내 심장질환 환자들에서 CRT 시술은 시간에 따라 지속적으로 늘어나는 추세로 2015년에는 231건이 있었다. 그럼에도 불구하고 국내 CRT 건수는 선진국에 비해 매우 저조하며(그림 3)
국내 심부전 발병률이 지속적으로 증가되는 것을 감안한다면 임상에서 보다 적극적인 적용이 필요할 것으로 보이며, 이를 위해서는 다학제적 팀워크를 바탕으로 효율적인 전략이 요구된다.
| <주제발표 4> 심부전의 예방과 재활 |
심부전의 예방과 재활
심부전 치료를 위한 2016 ESC 가이드라인에서는 심부전의 발생을 확실히 예방하고 지연시키는데 치료목표를 두어야 하며, 심부전의 증상이 나타나기 전에 사망을 미연에 방지하기 위해 예방과 재활의 중요성을 강조하고 있다.
심부전 환자는 뇌졸중, 만성 신부전, 당뇨병, 관상동맥질환 등의 다양한 질환이 동반되는 경우가 많아 여러 진료과의 종합적인 협진이 필요하다. 심부전 환자의 사망률, 이환율, 재입원율을 감소시키고, 심장 기능을 개선하기 위해 팀 관리 및 다학제적 접근을 해야 한다(Class I, Level A). 적합한 약제의 선택과 용량 조절, 효과적인 device therapy, 생활방식의 교정과 같은 환자 교육을 위해서 여러 의료진의 전문적인 분업이 효율적이다.
심부전은 입, 퇴원을 반복하며 사망률이 높은 만성 질환으로, 증상을 효과적으로 관리하고 예방하며 환자의 삶의 질 저하 문제를 해결하기 위해 만성 심부전 관리 체계의 패러다임으로써 환자 중심의 진료가 필요하다(그림 4).
비만은 심부전의 위험인자 중의 하나이기 때문에 식사, 영양, 체중 조절도 중요하다. 증상이 있는 심부전 환자에서 울혈 증상을 줄이기 위해 염분을 제한하는 것이 추천된다.
심부전 예방을 위해 체중을 조절하는 것은 도움이 되나 이미 심부전을 진단받은 환자에서는 과 체중뿐 아니라 지나친 저 체중도 오히려 악영향을 미칠 수 있다. 심부전 환자에서 금연이나 금주는 예후를 좋게 하기 위해 필수적이며, 금연 시 심부전 증상이 호전되고 사망률이 감소되는 것이 입증됐다.
심부전 치료에서 가장 중요한 것은 환자 본인이 적극적으로 생활습관의 교정에 참여하는 자가관리(self-care)이다. 이에 심부전에 대한 자가관리 능력을 향상시킬 수 있는 특이적인 교육이 필요하며(Class I, Level B), 특히 운동치료와 심장재활이 강조된다.
심부전 환자에서 운동치료는 기능상태를 개선하기 위한 안전하고 효과적인 방법으로써 참여가 가능한 환자들에게 시행돼야 한다(Class I, Level A). 적절한 강도의 운동은 심장의 기능을 회복하고 삶의 질을 향상시키는데 효과적인 것으로 보고되므로 환자의 심장상태나 심폐기능을 평가하여 적합한 운동요법을 처방하는 것이 중요하다.
심부전 환자들은 예방과 치료를 위해 끊임없는 모니터링이 필요하며, 체액양의 과부하에 대해 평가하기 위해 매일 일정시간에 체중 점검이 필요하다.
심부전은 중증의 만성 질환으로 유병률은 지속적으로 증가되고 있다. 환자들이 질병에 대한 정보를 정확히 파악하고 생활습관 관리를 통해 증상 악화를 예방하며, 경제적인 비용도 줄일 수 있도록 정부가 적극적으로 나서야 한다.
심부전 환자의 심장재활 프로그램을 활성화 시키기 위해 국가적인 차원에서 체계적인 만성 심부전 환자의 관리체계를 만드는 것이 필요하다. 환자 교육 프로그램이나 캠페인에 심부전 환자들이 적극적으로 참여하도록 다양한 기회를 마련하면 좋겠다.
좌장: 이전의 device therapy의 개념은 이식 전에 가교 역할을 하는 정도였으나 최근에는 적용하는 목적에 큰 변화가 있는 것 같다.
이상언: 좁은 의미에서는 device를 삽입한다고 하면 ICD, CRT가 해당하고, 넓은 의미에서 device를 사용해 환자들을 치료한다고 하면 TAVR를 꼽을 수 있겠다. 최근에는 monitoring device에 대해서도 많은 연구중이다. 심부전학회에서 최근 이슈는 약물치료였다. 약물보다는 device의 발전이 더 빠르며, 최근에 많은 device가 출시되면서 개정된 가이드라인에도 반영됐다.
강석민: ICD는 심부전 환자의 급격한 심장원인 사망을 줄일 수 있기 때문에, 환자를 살리기 위해 적응증으로 인정받아 시술된다. 반면 CRT는 심부전 환자의 증상을 호전시켜 삶의 질을 향상시키는데 기여하며 심부전의 악화를 예방하는데 의미가 있다.
좌장: 약물로 최대한 치료했으나 심부전의 호전이 없을 때 device therapy를 하는 것이 좋은지 또는 약물보다 device therapy를 먼저 고려하는 것이 좋은지에 대해 고민스럽다.
이상언: Device therapy마다 적응증으로 '적절한 약물치료에도 불응한 경우'라는 단서가 붙어 있고, 또한 약물치료만으로도 심부전이 호전되는 환자들도 꽤 많기 때문에 일단은 약물치료를 먼저 고려해야 할 것으로 보인다. 심장판막의 문제가 있는 경우에는 약물치료와는 상관 없이 device therapy를 진행한다.
좌장: 심부전 환자의 증상이 호전됐다면 모니터링은 어떤 방법으로 하는지?
강석민: 증상은 호전됐으나 심장의 구조나 기능이 완전히 정상화되지 않은 경우에는 다시 악화될 수 있는 위험인자들이 있으므로, 주기적인 추적 관찰이 중요하고 환자의 교육도 강조돼야 한다. 스트레스를 받지 않도록 하고 금연, 금주하며 증상이 없더라도 약물을 임의로 중단하지 않도록 복약순응도를 체크해야 한다. 이런 경우 BNP도 주기적으로 측정하는지?
강석민: 심부전 환자에서 BNP-guided therapy는 아직 적응증으로 인정받지 못했다. BNP는 심부전 환자의 예후를 예측하는 인자로 사용된다.
정욱진: 연속적인 BNP 모니터링은 현재 권고수준이 낮은데, 이런 이유는 비용-대-효과의 문제, BNP 자체가 예후에 영향을 많이 미치는가에 대한 논란이 있다. BNP가 혈류역학적인 상태를 반영하는데 효과적이나 일반적으로 모니터링까지 권고되지는 않는다. 다른 모니터링 방법으로 주기적인 X-ray와 환자가 호소하는 증상을 관찰하는 것을 추천한다. 진료시에 주기적으로 증상의 호전이나 악화에 대한 객관적인 기록을 체계적으로 남기는 것이 효율적인 치료 과정에서 반드시 필요하다.
강석민: 환자의 삶의 질 저하 문제, 높은 사망률 등을 해결하기 위해 심부전 환자를 위한 심장재활 및 교육 프로그램이나 관리체계가 국가적인 차원에서 필요하다. 현실적으로 이런 재활 프로그램을 활성화 하기 위해서는 적절한 보험급여의 적용이 시급하다.
정욱진: 심부전은 입·퇴원을 반복하기 때문에 국가적인 비용이 많이 소모되는 질환이다. 심부전의 발병률은 지속적으로 급증하여 10년 내에 두 배 증가할 것으로 예측한다. 그러므로 심부전에 따른 사회적 부담 감소 및 심부전의 예방과 관리를 위한 종합적인 전략이 정책적으로 수립돼야 한다. 심부전은 고령에서 주로 발생되므로 고령의 경제적인 사정을 감안해 국가적인 지원이 마련돼야 하며, 심부전 환자를 다방면에서 연구할 수 있도록 적극적인 지원과 환경이 필요하다.
좌장: 오늘 토론한 내용이 더 많은 심부전 환자의 실질적인 치료에 적용되기를 기대하며 마치겠다.
| <의협신문>은 대한심장학회혈관연구회와 공동으로 최근 학술 이슈를 논의하는 '신 진료패턴'을 주기적으로 진행하고 있다. '신 진료패턴' 첫 번째 주제는 <경구용 항응고제(NOAC)>였으며, 두 번째 주제는 <고혈압 가이드라인을 뒤흔들 'SPRINT' 연구>, 3번째 주제는 <새롭게 떠오르는 당뇨병 치료제의 안전성 이슈는?> 였다. |
