행정법원, A병원 1201만 원 삭감 처분 '취소' 판결
"척추측만증 만곡 각도 '오차범위' 감안해야"
심평원이 측정한 만곡 각도는 최대 45도로 수술 인정 기준인 50도에 못미쳤으나 통상적인 오차 범위(3∼5도)와 판독 오차(3∼7도)를 감안하면 인정범위에 해당하는 수치.
서울행정법원 제14부는 A학교법인이 건강보험심사평가원을 상대로 제기한 보험급여비용 삭감처분 취소 청구 소송(2015구합80253)에서 원고의 손을 들어줬다.
A학교법인이 운영하는 B병원 C의사는 2012년 1월 18일 증후군성 척추측만증 환자 D씨에게 척추교정술 및 후방유합술을 시행하고 건강보험심사평가원에 요양급여비용을 청구했다.
하지만 심평원은 "D씨의 제3흉추-제11흉추의 각도를 수차례측정한 결과, 41도·43도·45도 등으로 50도를 초과하지 않았고, 성장이 이미 끝나 50도 이하인 경우에는 척추변형에 대한 척추관절후방고정술의 적응증이 아니다"면서 요양급여비 1201만 1791원을 삭감 처분했다.
B병원은 "D씨의 흉추부 측만 각도는 52도·50도·49도로 측정됐고, 디지털 방사선 촬영의 오차범위(3∼5도)를 감안할 때 50도 미만이라고 할 수 없다"며 삭감 처분에 이의를 제기했다.
또 "D씨는 척추 측면 변형과 함께 뇌기능 장애 및 심장 이상 등이 있어 증후군성 척추측만증에 해당하므로 특발성 척추측만증의 수술 기준을 적용할 수 없다"며 "증후군성 척추측만증은 특발성 척추측만증과 달리 병의 진행 및 경과가 알려져 있지 않고, 예후가 좋지 않기 때문에 척추 측만 각도가 40도 이상인 경우 수술 적응증"이라고 항변했다.
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙과 요양급여의 적용 기준 및 방법에 관한 세부사항(고시)에서 척추경 나사를 이용한 척추교정술 세부 인정사항은 ▲15세 미만 환자에서 40도 이상의 만곡이 있는 경우 ▲성장이 끝난 환자는 50도 이상의 만곡이 있는 경우 ▲흉추부의 전만곡이 동반된 경우 등이다.
재판부는 "D씨의 경우 50도 이상 만곡이 있는 특발성 척추측만증의 경우에 해당하고, 요양급여로 인정해야 한다"며 "심평원의 삭감 처분은 위법하다"고 지적했다.
"특발성 척추측만증은 10도 이상의 측만곡과 추체의 회전이 동반된 상태를 의미한다"고 밝힌 재판부는 "증후군성 척추측만증은 다른 증후군과 동반된 측만증을 일컫는다"면서 "동반 질환이 있어 특발성 척추측만증이라고 할 수 없고, 뇌성마비와 같은 신경근육성 측만증이나 신경섬유종 측만증으로 분류할 수 없는 경우에 특정 증후군이 진단되지 않더라도 넓은 의미에서 증후군성 척추측만증"이라고 판단했다.
재판부는 "D씨는 뇌위축·심장 판막 이상 등의 소견을 갖고 있었으므로 증후군성 척추측만증으로 볼 수 있기는 하지만 척추측만증을 특발성과 퇴행성으로 분류하고 있고, D씨의 척추측만증 형태는 특발성 척추측만증과 증상이 거의 동일하며, 특발성 척추측만증과 유사한 형태를 갖고 있다면서 "특발성 척추측만증의 기준에 따라 판단한다"고 밝혔다.
"척추측만증 환자의 만곡 각도는 아침과 저녁 사이에도 상당한 차이가 날 수 있고, 동일한 사진에 대한 판정 오차도 5∼7도 정도 있으며, 일반적으로 가장 크게 측정한 수치를 진단 각도로 정하는 것이 일반적"이라고 언급한 재판부는 "이 사건 고시는 오차 범위에 관한 언급없이 일률적으로 50도를 기준으로 정하고 있으므로, 같은 사진을 놓고 심평원이 측정한 결과와 C의사가 측정한 결과가 통상적인 오차 범위를 넘는다는 등 특별한 사정이 없는 한 C의사의 측정 결과를 인정해 주는 것이 온당하다"고 밝혔다.
재판부는 C의사가 수술 전 시행한 방사선 사진의 흉추 만곡 각도를 50도, 요추 만곡을 45도로 측정했고, 진료기록감정의는 흉추 만곡을 50도, 요추 만곡을 46도로 측정했다며 이러한 사정이 비추어 볼 때 D씨의 흉추 만곡은 고시에서 정한 50도 이상 만곡이 있는 경우에 해당한다고 판단했다.
재판부는 심평원이 제3흉추∼제11흉추 각도를 수차례 측정한 결과 41도·43도·45도 등으로 측정된 사실이 있기는 하나 측만 각도를 여러 차례 측정한 경우 가장 크게 측정한 수치를 진단 각도로 정하는 것이 일반적이므로 45도를 진단 각도로 보아야 하고, 고시 기준 각도인 50도와 비교해 5도 차이에 불과해 일반적인 오차 범위 내에 있다고 밝혔다.
