복지부, 지침 개정 '행정처분 감경기준' 마련
내년 시행...조사기간, 요청자료 등 '구체화'
공무원의 고압적인 태도로 의료계의 불만이 높은 의료기관 현지조사 관행이 크게 개선될 전망이다.
보건복지부는 요양기관 현지조사에 대한 사전통지와 행정처분 감경 기준, 서면조사 허용 등을 골자로 현지조사지침을 개정, 내년 1월 1일부터 시행에 들어간다고 27일 밝혔다.
개선 내용 중 가장 눈에 띄는 것은 현지조사 사전통지를 제한적으로 시행한다는 것이다.
'현지조사 선정심의위원회'가 서류조작, 증거인멸 등의 우려가 없다고 판단한 경우 조사 개시 이전에 사전통지할 수 있도록 했다. 단, 긴급조사, 요양기관 관련자 신고 등 심의가 부적정한 경우는 사전통지 대상에서 제외된다.
현지조사 선정심의위원회에는 정부(공공)기관 및 법조계, 의료계, 전문가, 시민단체 등 외부 인사가 참여하며, 현지조사 대상 및 기획조사 항목 선정 등의 사항을 심의한다.
특히, 자진 신고(외부 요인에 의한 신고 제외)한 경우 부당금액의 2분의 1 범위에서 감경 처분을 권고할 수 있도록 했으며, 부당금액의 감경을 권고한 경우 당초 결정 부당금액의 2분의 1 범위에서 이를 반영해 처분할 수 있도록 했다.
또한, 정부(공공)기관 및 법조계, 학계, 소비자단체, 의료계 등 외부 인사가 참여하는 '요양기관 등 행정처분심의위원회'를 구성·운영해 법령 위반행위의 동기·목적·정도 등을 고려해 행정처분의 합리성 및 적정성을 도모할 수 있는 체계를 마련했다.
아울러, 현지조사 시행에 따른 요양기관의 부담을 경감하고, 조사대상 기관 수의 효율적 확대 등을 위해 현장을 직접 방문하지 않고도 조사를 시행할 수 있는 서면조사 제도도 도입하기로 했다.
이 밖에도 ▲조사인력의 사전교육 강화 ▲조사대상 기간의 구체화 ▲조사 시 자료 요청 구체화 ▲조사 결과의 최종 확인 절차 명확화 ▲현지조사 후 행정처분 등 사후관리 절차 및 기간 안내 ▲국민건강보험공단의 현지조사 의뢰 대상기관 추가 ▲조사명령서 등 서식 명문화 등도 지침 개정에 포함됐다.
조사대상 기간은 보건복지부 등이 처음 조사를 의뢰했던 기간 직후 지급된 최근 3개월 진료분만을 추가할 수 있도록 구체화했다. 현지조사를 하는 심평원 직원 등이 조사명령서의 조사대상 기간을 임의대로 추가·변경하는 것에 대한 요양기관의 불만 해소 및 행정력 낭비를 최소화하려는 조치다.
현지조사 최종확인서 및 제출자료 목록 작성 시 요양기관 대표자 등에게 적발사항 등을 충분하게 설명하고 소명 기회를 부여한 후 서명·날인을 받아 징구하도록 하고, 해당 요양기관에 최종확인서를 제공하도록 규정(모바일, 사본 등)했다.
현지조사 결과 통보 기간도 행정처분의 예측 가능성을 높이기 위해 각 절차별 대략적 소요 기간을 명시하도록 했다.
다만, 건보공단의 현지조사 의뢰 대상기관에 부당청구 개연성이 상당해 방문확인이 필요함에도 불구하고 방문확인을 2회 이상 거부(기피·방해 포함)해 부당사실관계를 확인하지 못한 요양기관을 현지조사 의뢰 대상에 추가하도록 했다.
보건복지부는 이번 현지조사지침의 주요 개정 방향을 ▲조사 대상 기관 선정 및 조사 절차의 객관성·투명성 제고 ▲현지조사의 효율성 제고 ▲요양기관의 행정적 부담 경감 등을 통한 현지조사 수용성 제고 등에 중점을 두었다고 설명했다.
그러면서 "이번 지침 개정을 통해 현지조사에 대한 수용성을 높이고, 요양급여 부당청구 사전예방 강화를 통한 건전한 청구문화 정착으로 국민건강증진과 건강보험 재정 안정화에 기여할 수 있을 것으로 기대된다"면서 개정된 지침안을 관련 의약단체에 통보하고, 보건복지부·건강보험심사평가원·국민건강보험공단 홈페이지에도 게재하는 등 적극적으로 홍보해 나갈 예정"이라고 밝혔다.
한편, 이번 지침 개정안은 그동안 국회, 의약단체, 시민단체, 유관기관 등에서 제기하는 제도개선 사항, 문제점을 심층 분석하고 관련 단체의 의견수렴을 거쳐 마련됐다.
