매월 초 현지조사 계획 요양기관 업무포털에 알려
선정심의위원회 운영으로 객관성·공정성 높일 것
올해 개선된 지침내용은 ▲현지조사 선정심의위원회 신설▲요양기관 등 행정처분심의위원회 신설 ▲현장방문조사 외 서면조사 추가 ▲현지조사 계획의 개괄적 사전공개 ▲현지조사기관 사전통지 등이다.
신설된 '현지조사 선정심의위원회'는 공공기관, 의약단체, 시민단체, 법조계 등으로 구성됐으며 조사 대상기관 및 기획조사 항목 선정의 객관성과 공정성 제고를 담당한다. '요양기관 등 행정처분심의위원회'는 의약단체, 법률전문가 등으로 구성됐으며 부당청구의 동기, 목적 등을 통해 행정처분의 적정성 등을 심의한다.
심평원은 현지조사에 대한 요양기관 부담을 줄이기 위해 부당의심 내역이 경미한 기관을 대상으로 '서면조사 제도'를 도입하고, 매달 실시하는 정기조사에 '사전 공개제도'를 도입해 요양기관이 현지조사 내역의 개괄적인 사항을 사전에 인지할 수 있도록 했다.
현지조사 선정심의위원회가 증거인멸 등의 우려가 없다고 심의한 요양기관에 한해 조사 전 사전 통지하는 '제한적 사전통지제도'도 도입했다. 이 외 업무정지 처분 및 과징금 부과기준을 현실에 맞게 개선하고 처분의 형평성 제고 및 실효성 강화를 위한 연구용역도 진행 중이다.
김두식 심평원 급여조사실장은 "현지조사의 객관성과 투명성 확보, 수용성 확대 등을 위한 다양한 제도가 도입되며 현지조사에 대한 신뢰도가 높아질 것으로 기대한다"라며 "앞으로 심평원은 건강보험재정 누수를 방지하고 건강보험 가입자의 수급권을 보호하는 현지조사의 본래 기능을 지속 강화할 것이다. 일각에서 제기하는 제도 변경으로 인한 현지조사의 기능 약화는 없을 것"이라 밝혔다.
한편, 심평원이 지난 9일 공고한 '3월 요양기관 현지조사 계획'에 따르면 지난 13∼25일까지 총 80개 의료기관을 대상으로 현지조사가 진행됐다. 주요 사유는 입내원일수 거짓 및 증일청구, 본인부담금 과다징수, 이중청구, 의약품 대체청구, 급여기준 초과 등이다.
현장조사는 총 70개소로 병원 6개소, 요양병원 13소, 한방병원 3개소, 치과의원 4개소, 의원 36개소, 한의원 5개소, 약국 3개소에서 실시됐다. 서면조사는 약국 10개소에서 이뤄졌다.
