심평원, 현지조사 부당청구 중 산정기준 위반사례 공개
진찰료·이학요법료·정신요법료·처치 및 수수료 위반 적발
=진찰료 "환자 본인이 아니면 진찰료 50%만"
위반사례: 치매로 요양원에 입원한 환자를 대신해 내원한 간호사에게 A의원은 상담 후 약제 처방전을 발급했다. 그러나 재진진찰료를 급여청구해 문제가 됐다.
Rule: 환자가 직접 내원하지 않고 환자 가족이 내원해 약제 수령 혹은 처방전을 발급받았다면 재진진찰료 소정점수의 50%를 산정해야 한다.
=이학요법료 "관련 전문의 아니라면 청구 주의"
위반사례: B의원에 '아킬레스 힘줄염(M766)'으로 내원한 환자. B의원에는 재활의학과, 정형외과, 신경외과, 신경과, 외과, 흉부외과 또는 마취통증의학과 전문의나 전공의가 아닌 일반의만 근무하고 있었다. 그러나 B의원은 환자에게 단순재활치료료-재활저출력레이저치료를 시행한 후 급여청구해 적발됐다.
Rule: 이학요법료를 산정하려면 물리치료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 해당 치료실과 실제 사용할 수 있는 장비를 보유한 요양기관에서 재활의학과, 정형외과, 신경외과, 신경과, 외과, 흉부외과 또는 마취통증의학과 전문의가 상근해야 한다. 또 해당 전문의 또는 전공의 처방에 따라 상근하는 물리치료사가 실시하고 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우에 산정해야 인정된다.
=정신요법료 "항목별 치료행위 기록은 필수"
위반사례: C의원은 '알콜의 의존증후군(F102)' 상병으로 입원한 환자에게 개인정신치료를 시행했다. 이후 지지나 제안 등 지지요법 치료행위를 실시했는데 그에 대한 내용을 기록하지 않아 현지조사 대상이 됐다.
Rule: 정신요법료는 정신건강의학과 전문의가 정신건강의학과 환자에게 행한 경우에 산정하되, 반드시 분류항목별 치료행위에 관한 내용을 진료기록부 등에 기록해야 한다.
=처치 및 수술료 "같은 날 검사, 다른 날 청구 안 돼"
위반사례: D의원은 '기타 합병증을 동반한 내치핵(I8418)'등의 상병으로 내원한 환자에게 치핵근치술과 결장경검사를 같은 날 시행했다. 그럼에도 결장경검사를 다른 날에 시행한 것처럼 진찰료 및 검사료 등을 별도로 분리청구해 문제가 됐다.
Rule: 외과의 치핵근치술 등 질병군에 대한 요양급여비용을 산정할 때에는 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 상대가치점수의 질병군 급여일반원칙에 의거해 청구해야 한다.
=처치 및 수술료 대체청구 "실제 시행한 그대로 청구하세요"
위반사례: E의원은 '범부비동염(J324)' 등의 상병으로 입원한 환자에게 하비갑개점막하절제술과 코수술에 사용한 BURR, SAW 등 절삭기류를 사용했다. 그러나 상악동사골동근본수술과 코수술에 사용한 BURR, SAW 등 절삭기류를 사용한 것으로 청구해 적발됐다.
Rule: 급여청구시에는 건보법과 의료법 등에 의거해 실제 시행한 내역에 따라 정확히 청구해야 한다.
