집에서 자녀 진료...사무장 어머니 진료로 재진료 50% 인정
서울행정법원, 50일 요양기관업무정지처분 취소 소송 기각
서울행정법원은 A원장이 보건복지부 장관을 상대로 낸 50일 요양기관 업무정지처분 취소 소송에서 원고의 청구를 기각했다.
보건복지부는 2013년 9월 경 A의원을 방문, 2010∼8월 1일∼2013년 7월 1일까지 현지조사를 실시했다.
현지조사 결과, A원장은 내원하지 않은 수진자와 전화상담을 한 후 약제를 처방, 진찰료·주사료 등 1815만 원을 청구해 지급받거나 실제 주사료 및 이학요법료를 실시하지 않고 21만 원을 청구해 지급받은 것으로 드러났다.
또 환자를 직접 진료하지 않고 가족이 내원해 상담하거나 자신의 집에서 환자인 자녀를 본 후 처방전을 발급했음에도 재진진찰료 50%를 산정하지 않고, 100%를 청구해 55만 원의 요양급여비용을 지급받은 것으로 밝혀졌다.
비급여 대상이 점 제거술과 IPL 등을 실시하고 수진자에게 비급여로 징수했음도 요양급여 대상인 '상세불명의 두드러기' 등을 진료한 것처럼 진료기록부에 기재, 국민건강보험공단에서 1278만 원의 요양급여비를 지급받아낸 것도 문제가 됐다.
A원장은 "환자나 환자 보호자의 요청에 따라 진료하거나 부득이한 사유가 있는 경우에는 의료기관 외에서 의료업이 가능하므로 전화상담 후 청구를 했다고 해서 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 받았다고 볼 수 없다"고 항변했다.
또 "환자인 원고의 자녀를 집에서 직접 진료한 다음 처방전을 발급한 것은 환자 가족이 내원해 상담한 경우에 해당하지 않으므로 진찰료 산정기준을 위반해 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 받았다고 볼 수 없다"고 주장했다.
재판부는 현지조사 과정에서 A의원에 내원하지 않았음에도 요양급여비용을 청구한 것으로 의심되는 수진자 명단(전화상담 후 요양급여비용 위반 청구자 명단)을 표시해 조사원에게 제출한 점, 수진자 B씨에 대해 2011년 1월 10일∼2012년 6월 9일까지 총 52일 진료일 중 2011년 1월 10일만 내원해 진료하고, 나머지 51일은 전화로 상담해 원외처방전을 발급해 진찰료·주사료 등을 요양급여비용으로 청구했다는 취지의 확인서에 서명·날인한 점, 보건복지부는 전화상담 후 요양급여비용 위반 청구자 명단의 급여 비용 중 '주사·물리치료 등'은 거짓 청구로, 진찰료 부분은 전화상담 후 청구로 구별해 처분을 한 점 등을 종합해 처분사유를 인정할 수 있다고 지적했다.
재판부는 대법원 판결(2011도10797)을 인용, "의료법 등에 따른 예외에 해당하는 경우가 아니라면 의료기관의 내원을 전제로 한 진찰만을 요양급여 대상으로 정하고 있고, 전화 진찰은 요양급여의 대상으로 정하고 있지 않다"면서 "요양기관에 내원하지 않은 환자를 진찰한 것에 대해 요양급여비용을 청구한 것은 전액 속임수나 그 밖의 방법으로 요양급여비용을 받은 것에 해당한다"고 밝혔다.
집에서 자녀를 진료하고 처방전을 발급한 데 대해서는 "예외에 해당하는 경우가 아니라면 의료기관 내원을 전제로 한 진찰만을 요양급여 대상으로 정하고 있다"며 "요양기관에 내원하지 않은 환자를 진찰한 것에 대해 요양급여비용을 청구한 것은 전액 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 것에 해당한다"고 지적했다.
다만 "A원장의 처(환자의 어머니)가 의원 사무장으로 근무하고 있으므로 환자들 대신 어머니가 처방을 받은 경우에 해당한다고 볼 여지도 있음을 고려해 '환자가 직접 내원하지 않고 환자 가족이 내원해 진료담당 의사와 상담한 후 약제를 수령하거나 처방전만 발급받은 경우'를 적용했다"면서 "요양급여여비용 중 50%만을 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양비용을 받은 것으로 보고 이 사건 처분을 했으므로 위법은 없다"고 판단했다.
재량권 일탈·남용에 대해서도 "월 평균 부당금액 90만 7160원의 부당비율은 3.6%"라며 "국민건강보험법 시행령 별표에서 규정한 업무정치 처분 및 과징금 부과 기준에 부합한다"고 덧붙였다.
