홍승령 보건복지부 사무관은 25일 가톨릭대 서울성모병원 마리아홀에서 열린 대한병원협회 주최 건강보험 연수교육에서 '건강보험 보장성 강화 향후 추진방향'을 통해 "보장성 강화 대책의 실효성을 제고할 수 있도록 하기 위해서는 동네의원과 대형병원이 고유의 역할을 잘 수행해야 한다"면서 "수가체계 개선 등을 통한 기능 재정립을 추진하고 있다"고 밝혔다.

 

"특히 일차 일차의료기관과 지역거점병원의 역량 강화와 함께 의료자원의 효율적 활용과 지역사회 의료서비스의 질 제고를 유도하는 제도를 추진할 계획"이라고 언급한 홍 사무관은 "비급여가 수익 보전으로 활용됐던 현실 감안해 의료계의 자발적참여를 유도할 수 있도록 적정 수가를 보상하되, 전문인력 확충과 환자안전·수술·분만·감염 등 필수 의료서비스를 강화 등과 연계할 계획"이라고 설명했다.

 

의료서비스 질 평가 결과에 따라 인센티브를 확대하는 제도 개선도 추진하고 있다고 덧붙였다.

 

홍 사무관은 "비급여의 건강보험 확대를 추진하고 있지만 모든 비급여가 다 사라지는 것은 아니다"면서 비급여로 남는 질환으로 ▲일상생활과 상관없는 진료(단순 피로·권태감·점·사마귀·여드름·탈모·단순 코골이·발기부전·불감증·단순 포경) ▲신체 필수 기능 개선 외 진료(미용·성형 수술·시력 교정술) ▲의학적 근거가 불충분한 로봇 수술(갑상샘·위암 등) ▲일부 고가 희귀병약·고가 항암제 ▲특실·1인실(산모·중증 호흡기 환자 외) ▲건강검진 ▲예방접종 등을 제시했다.

 

비급여의 급여 확대로 대형병원 쏠림 현상이 심화될 것이라는 의료계의 우려에 대해서도 "일차 의료기관과 대형병원의 역할 정립을 유도할 수 있도록 3차 상대가치 수가를 개편하고, 적합한 자원을 갖춘 의료기관에서 적정 진료를 받을 수 있도록 의뢰·회송 활성화와 진료정보 교류 등을 추진할 계획"이라며 3차 상대가치 개편의 핵심은 ▲1차 의료기관은 경증 외래 중심 ▲2, 3차 의료기관은 입원중심 ▲3차 의료기관은 중증환자 중심의 방향에 맞춰 진찰료·입원료·종별 가산 개편을 논의하고 있다고 밝혔다.

 

홍 사무관은 1차 의료 강화를 위한 구체적 전략에 대해 "만성질환에 대한 포괄적 의료서비스 제공 모델을 확산시키고, 수가 개선과 본인부담 조정 등을 병행해 나갈 계획"이라며 "의료전달체계 개선협의체를 통해 지속해서 논의해 나갈 것"이라고 설명했다.

 

아울러 적정수가 보전에 대해서도 "비급여에서 급여 전환 시 파악 가능한 원가수준에 급접하게 수가를 설정하되, 이로 인한 수입감소는 저평가된 급여 상대가치점수 조정을 통해 수가의 균형을 추구해 나갈 계획"이라며 "비급여 풍선 효과를 차단하고, 의료서비스의 질 향상을 위한 전문인력 확충과 필수 의료 서비스 강화와 연계할 것"이라고 덧붙였다.

한편, 이날 건강보험 연수교육에서 10월 1일 시행 예정인 '중증치매 산정특례 적용'과 관련해 양효숙 국민건강보험공단 산정특례확대추진팀장은 희귀난치 성격을 띄고 있는 14개 치매질환 가운데 중증의 의료적 필요(△치매 및 치매와 직접 관련돼 중증의 의료적 필요가 발생해 입원·외래 치료가 필요한 경우 △문제행동이 지속적으로 심해 잦은 통원 혹은 입원치료가 필요한 경우 △급속한 치매 증상 악화로 의료적 재접근이 필요한 경우 △급성 섬망 상태로 치료가 필요한 경우)가 발생한 경우에는 연 60일을 적용하되, 요양병원을 제외한 병원급 이상에서 신경과·정신건강의학과 전문의가 의료적으로 필요하다고 인정한 경우에는 60일을 추가 인정한다고 설명했다.

 

하지만 중증치매 환자가 산정특례를 적용받기 위해서는 요양기관 접수 단계에서 건보공단 홈페이지의 정보마당을 방문해 수진자 자격 조회 후 등록자료를 확인해야 하고, 일반치매질환(V810) 대상자의 경우에는 사전 승인일수 확인 후 적용일수 사전승인을 신청, 승인번호를 받아야만 특례 인정과 요양급여 청구가 가능하다는 설명에 소란이 일기도 했다.

 

A대학병원 심사팀 관계자는 "치매 환자가 방문하면 건보공단 정보마당에 접속해 주민등록번호를 일일이 입력해 확인한 후 등록해서 승인을 받은 후에야 산정특례와 요양급여 청구가 가능하다"며 "환자들이 승인번호를 받기 위해 줄줄이 대기하는 문제가 불거질 것"이라고 우려했다.

 

이날 연수교육에서는 의료질평가 지원금 평가 결과와 뇌사자 장기이식·집중치료실·환자안전관리료 등 건강보험 수가 개정 사항이 함께 소개됐다.

 

B병원 원무팀장은 "환자안전관리료와 고위험임산부 관리료 등은 건강보험에만 해당하고, 포괄수가제(DRG)나 의료급여에서는 아직 시행에 관해 이렇다할 얘기가 없다"면서 "건강보험 기준이 바뀌면 의료급여나 DRG 도 자동으로 연동해서 바뀔 수 있도록 제도적 보완이 필요하다"고 지적했다.