약제 관련 다빈도 심사 조정 예상 사례
내성관리 외치는 정부 정책…항생제 '주의'
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오는 12월부터 전산심사가 적용되는 4개 상병에 대한 요양기관의 청구 주의가 요구된다. 건강보험심사평가원은 지난 9월 1일부터 ▲호흡계통의 질환 ▲귀 및 유돌의 질환 ▲정신 및 행동 장애 ▲임신·출산 및 산후기 등 4개 분야 전산심사 모의운영을 진행하고 있다. 이달 30일 모의운영을 마치고 해당 상병의 12월 접수분부터는 전산심사를 본격적으로 적용한다는 방침이다. 상병전산심사는 요양급여비용의 심사를 전산화해 효율성을 높이고 심사결과의 일관성을 높이기 위해 2004년 도입 후 확대를 거듭하고 있는 시스템이다. 이 시스템은 심사기관의 효율성은 높으나 요양기관 입장으로서는 작은 오류에도 삭감 처분을 받을 수 있어 주의가 요구된다. 심평원은 4개 상병전산심사 전 3개월간 모의운영 결과 심사기준을 초과한 청구 다빈도 사례를 소개하며 요양기관의 주의를 요구했다. <의협신문>은 4개 다빈도 초과청구 사례를 ①행위 관련 다빈도 심사 조정 예상 사례 ②약제 관련 다빈도 심사 조정 예상 사례로 나눠 연재한다. |
세파계열 3세대 경구 항생제 '삭감 주의'
최근 국가 차원의 항생제 내성 관리대책이 추진되면 항생제 처방에 대한 기준이 까다로워질 것으로 예상된다.
12월 전산심사에 포함되는 항생제 처방 가운데 청구오류 사례로 옴니세프캡슐·슈프락스캡슐 등 세파계열 3세대 경구 항생제가 많을 것으로 예상된다.
급성 기관지염·급성 세기관지염·천식 등 호흡기 분야, 정상임신 관리·일상적 분만 후 추후관리 등 임신분야, 외이의 장애 등 귀 및 유돌 분야에 처방되는 세파계열 3세대 경구 항생제는 보건복지부 고시에서 정하고 있는 급여기준에 따라 단계적 투여에 대한 사유 기재 내역이 확인돼야 한다.
보건복지부 고시에 따르면 실제 임상에서 항생제를 선택할 때에는 적응증별 선택보다 약제감수성 검사에 따라 선택하고 있기 때문에 환자의 병력 등을 참조해 1차 약제부터 단계적으로 사용해야 한다.
중증 감염증에는 경구 투약만으로 치료효과를 기대할 수 없는 경우 주사제와 병용해 처방할 수 있다.
이 같은 고시에 따른 단계별 투여에 대한 사유 기재 내역이 청구내역서에 확인돼야 급여가 가능하다는 설명이다.
퀴놀론 계열의 레보플록사신 경구 항생제 처방도 주의가 필요하다. 폐렴에 의해 레보플록사신 경구제를 투여한 경우에는 1일 750mg, 14일 범위 내에서 급여를 인정한다. 만성 기관지염에 대해 투여할 경우에는 1일 500m, 7일 내에서 급여된다.
이 범위를 넘어서는 처방은 급여를 인정받을 수 없다는 설명이다.
또한 시프로플록사신신 경구제를 1차 약제로 투여할 경우 타항생제에 내성이 있거나 면역기능이 저하된 환자, 중증감염 환자, 심부장기감염 환자라는 식의 사유를 기재해야 한다.
또한 경구항생제를 2종 이상 병용 투여한 경우에도 진료상 필요한 사유를 기재해야 모든 약물에 대한 급여를 받을 수 있다. 사유에는 진료상 2품목 이상의 의약품 병용 처방·투여는 1품목의 처방·투여로는 치료효과를 기대하기 어렵다고 의학적으로 설명해야 한다.
임산부·출산직후 다빈도 처방되는 약제…허가사항에 없다면 '삭감'
임신·출산·산후기 분야의 약제들도 청구오류가 빈번할 것으로 예상된다.
위·십이지장궤양이나 역류성식도염 치료제로 쓰이는 시메티딘 제제는 경구용과 주사제 모두 다빈도로 심사 조정이 될 것으로 보인다.
시메티딘 제제의 경우 임산부에게 다빈도로 처방되지만 허가사항에는 없는 처방이다. 이에따라 급여기준과 식약처 허가사항을 고려해 급여로 인정받지 못한다.
또한 항히스타민제 레보세티리진염산염 경구제와 질염치료제 포비돈요오드의 경우에도 분만직후와 추후 관리에 사용되지만 식약처 허가사항에는 벗어나 있어 급여를 인정받을 수 없다.
스테로이드·항히스타민제 등도 다빈도 조정 예상 약제
스테로이드 경구제나 주사제를 급성편도염 등 급성상기도감염 질환, 위염 및 십이지장염, 기능성 소화불량, 속쓰림, 불안장애 등의 상병에 투여하는 경우 주의해야 한다.
메틸프레드니솔론 스테로이드나 덱사메타손 스테로이드의 경우 위 상병에 허가사항이 없다. 따라서 위 상병으로 처방한다면 급여를 받을 수 없다.
알러지용약을 포함한 항히스타민 경구제의 경우 3종 이상 병용 투여한 경우 진료 내역 등을 참조해 사례별로 급여를 인정한다.
급성 부비동염, 급성 기관지염, 비화농성중이염, 화농성 및 상세불명의 중이염, 혈관운동성 및 알러지성 비염 등의 상병에 항히스타민 경구제를 3종 이상 병용 투여한 경우에는 사유를 기재해야 한다.
이는 항생제의 경우와 마찬가지로 항히스타민제도 병용 처방이 이뤄지는 경우가 많아 사유 미기재시 다빈도로 조정이 될 것으로 예상된다.
정신 및 행동장애 분야에서도 조현병 후 우울증과 섬유근육통에 처방되는 밀나시프란 HCI 경구제를 신체형장애, 공포성 불안장애 등에 처방하는 경우 급여를 인정받지 못한다.
또한 정신분열병, 수술 전·후 구토, 메니에르증후군에 의한 어지러움 등에 처방되는 페르페나진 경구제를 불면증이나 수면장애에 처방하는 경우에도 허가사항과 달라 삭감된다.
심평원의 전체 약제 관련 다빈도 심사 조정 예상 사례 유형은 아래 첨부파일을 다운로드해 확인할 수 있다.
