이태규 의원 개정안 "악용 소지 커졌다" 우려
금융소비자연맹, 자문의 제도 운용 비판 성명
보험사들이 '자문의사 제도'를 악용해 진단서가 첨부된 채 청구된 보험금 지급요구를 거절하거나 요구된 보험금을 삭감, 지급하면서 보험금 지급 분쟁이 커지고 있다.
금융위원회는 보험사와 가입자 간 의료상의 피해 정도에 따른 보험금 지급 규모를 놓고 분쟁이 생기면 '제3의 의료기관'이 재감정하도록 하고 있지만, 가입자가 번거로운 재감정이나 소송 등을 포기해 보험금을 깎는 수단으로 '자문의사 제도'가 악용되고 있다는 지적이다.
보험사들은 '보험업감독업무시행세칙'에 따라 손해사정사가 의사에게 '조사나 자문'을 의뢰할 수 있도록 하고 있다. 문제는 대부분의 보험사가 자문의를 자체적으로 선정해 자문료를 주다 보니 일부 자문 의사와 보험사 간의 유착 가능성이 우려되고 있다.
보험가입자를 보호하기 위한 '금융소비자연맹'은 최근 "매년 적지 않은 자문료를 받는 일부 의사의 경우 보험사에 유리한 자문을 하는 경우가 많아 잦은 분쟁을 유발하고 있다"고 지적했다.
금융감독원은 지난해 5월에 이런 비판을 의식해 ▲제3 의료기관 자문 절차 설명 의무화 ▲공정하고 신뢰성 있는 의료자문 프로세스 마련 등을 대안으로 제시했다.
특히 의료자문 객관성 담보를 위해 소비자와 보험사 간 자문기관 선정 합의가 안 될 때 금감원을 통해 전문의학회 자문을 받는 프로세스를 만들겠다고 했지만, 현재(11월)까지 의료분쟁소위원회는 지난해 8월 구성된 이후 회의 한 번 개최하지 못했다.
의료자문 건수가 증가하면서 의료자문에 따라 부정 지급으로 판정돼 보험금을 지급하지 않는 '부지급률'도 상승하고 있다. 2014년 부지급률은 30%에 그쳤지만, 이듬해 42%로 급상승했고 지난해 49%에 달했다. 보험사 의료자문으로 결정된 보험금 청구건 중 절반은 부지급 판정을 받았다는 의미이다.
보험사 자문의 제도에 대해 논란이 일고 있는 가운데 바른미래당 이태규 의원(정무위)이 최근 보험업법 일부 개정안을 발의해 주목받고 있다.
이태규 의원은 "보험회사가 의료자문을 통해 보험금을 감액하거나 지급하지 않으려면 해당 의료자문 기관이 피보험자를 직접 면담해 심사하도록 해 보험계약자의 알 권리와 권익 향상에 기여하겠다"고 밝혔지만 정작 금융소비자연맹은 이 의원의 개정안에 우려를 표했다.
금융소비자연맹 측은 "현행법상 보험사의 의료자문은 임의적인 소견이지만 이 의원의 법안이 통과되면 자칫 환자를 보기만 한 것으로 자문의의 의료자문이 법적 권위를 얻을 수 있다"고 우려했다. "보험회사가 의뢰한 의료자문 의사가 피보험자만 면담하면 적법한 진료 의사로 변신하는 마술"이라고도 지적했다.
이태규 의원이 대표발의한 보험업법 제95조의 6(보험금의 심사에 대한 설명의무 등) ②에 따르면 '보험회사가 의료자문 결과 보험금을 감액하여 지급하거나 지급하지 아니하는 등 대통령령으로 정하는 보험금청구의 주요 내용을 변경하려는 경우에는 해당 의료자문기관이 피보험자를 직접 면담하여 심사하도록 하여야 한다'고 명시했다.
보험회사가 의뢰한 의료자문기관이 피보험자만 면담하면 적법한 진료 의사로 변신하는 마술을 부리게 되어 있다.
민주평화당 장병완 의원에 따르면 2017년 보험금 지급 관련 보험사의 의료자문 건수는 7만 7900건으로 전년 대비 1만여건 이상 늘었다. 2014년과 비교하면 두 배 이상 증가했다.
