요양병원 입원료 차등제 산정기준·의료급여 절차규정 위반 청구 집중 조사
부당청구 확인 시 업무정지·과징금 처분…의료법 등 위반 시 형사처분 대상
보건복지부가 5월 13일∼25일까지 요양병원 10곳과 요양기관 27곳(종합병원 20곳, 병원 1곳, 의원 2곳, 치과의원 4곳)을 대상으로 기획현지조사를 실시한다.
요양병원은 의료급여 장기입원환자가 많은 곳이 기획현지조사를 받는데 ▲요양병원 입원료 차등제 산정기준 위반 청구 ▲의료급여 절차 규정 위반 청구 ▲기타 부당청구 등이 주요 조사대상이다.
요양기관 27곳은 ▲입원·내원일수 거짓청구 ▲산정기준 위반 청구 ▲기타 부당청구 ▲본인부담금 과다징수 ▲의약품 행위료 대체증량 등이 조사대상이다.
이번 기획현지조사는 보건복지부가 지난 3월 19일 '2019년 의료급여 장기입원자 집중기관' 등에 대해 기획현지조사를 실시하겠다고 발표한 것에 따른 것이다.
당시 보건복지부는 의료급여제도 운용상 개선이 필요한 분야, 사회적으로 문제가 제기된 분야를 대상으로 조사항목을 선정했다고 밝혔다.
이와 함께 기획현지조사의 공정성·객관성·수용성을 높이기 위해 조사대상 3개 항목(의료급여 외래진료 과다이용자 상위기관, 회전문식 입원 청구 의심 의료급여기관, 의료급여 장기입원자 집중기관)을 사전예고했다. 이번 기획현지조사는 조사대상 3개 항목을 근거로 위반 여부를 조사한다.
보건복지부에 따르면 '의료급여 외래진료 과다이용자 상위기관' 항목은 의료쇼핑, 약물 과다, 중복처방이 우려되는 과다 이용자가 많이 포함된 기관의 청구실태 등을 파악해 합리적인 의료이용을 유도하기 위해 선정했다.
'회전문식(의료급여기관 간 환자 연계·전원) 입원 청구 의심 의료급여기관' 항목은 의료급여기관 간 환자 연계·전원에 따른 입원의 실태를 파악해 진료행태 개선과 청구질서 확립을 위해, 그리고 '의료급여 장기입원자 집중기관' 항목은 부적정한 장기입원을 예방하고, 치료목적이 아닌 입원에 대해서는 외래이용으로의 전환을 유도하기 위해 선정했다.
건강보험심사평가원 관계자는 "기획현지조사는 건강보험 제도개선 및 올바른 청구문화 정착을 위해 제도 운용상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 현지조사"라고 설명했다.
그러면서 "조사항목은 공정성·객관성·수용성을 높이기 위해 법조계, 의약계, 시민단체 등 외부인사가 참여한 '현지조사 선정심의위원회' 심의를 거쳐 선정했다"고 덧붙였다.
한편, 현지조사에서 부당청구가 확인되는 경우 대상 기관은 제재를 받게 된다.
부당청구 부분에 대해서는 의료급여는 보장기관(시장·군수·구청장)이, 건강보험은 국민건강보험공단이 각각 부당이득으로 환수하는데, 월평균 부당금액 및 부당비율에 따라 보건복지부 장관이 업무정지 처분 또는 과징금 처분을 내린다.
이 밖에 의료법·약사법 등 위반사항이 적발될 경우 자격 정지 처분은 물론 현지조사 대상기관 대표자 혹은 관계인이 서류제출명령을 위반하 거나 거짓 보고한 경우, 그리고 검사·질문을 거부·방해 또는 기피한 경우 및 거짓청구가 확인되는 경우는 형사처분 대상이 된다.
