남은우 교수(고신대 의료경영학과)

국민의 정부에 이어 참여 정부의 의료정책이 영국식 공공의료 모형에 눈길을 돌리는 경향이 농후해 지면서 '영국의료체계'에 관심이 쏠리고 있다. 각국의 보건의료정책과 의료경영에 조예가 깊은 남은우 교수(고신대 의료경영학)가 최근 영국의 보건의료정책과 제도를 연구하고 귀국하면서 그간의 연구자료를 정리한 자료를 보내왔다.
남 교수는 이번 기고를 통해 영국을 비롯한 유럽의 의료현안과 시장개방 동향을 상세히 소개했다. 남 교수는 특히 사회주의 공공의료정책을 고수해 온 영국이 왜 민간의료를 도입하려 하는지 파악해 한국의료정책 개발시 참고자료로 활용되기를 바란다고 강조했다<편집자 주>.



한국은 의료시장 개방에 대비한 양허 요구에 의거 2005년도 1월 1일까지 서비스 분야에 대한 협상을 완료할 예정에 있다. 현재 한국의료시장에 진입이 예상되는 국가는 미국의 병원 및 관련 의료산업과 중국의 한방의사와 관련 업종이 진입할 것으로 보고 있다.

지금까지 이론적인 그리고 미국과 일본의 의료시장 분석에 초점을 맞춘 연구가 이루어져 오고 있으나, 영국을 비롯한 유럽 국가의 의료시장에 관한 조사연구는 아직 보고되지 않고 있다.

영국은 전통이 있는 국가이고, 국영보건서비스(National Health Services, NHS)라는 독특한 의료제도를 갖고 있는 국가이다. 영국은 일찍부터 의사의 이동이 있는 국가이다. 또한 영국 병원은 주로 공공병원(public hospital)에 의해 국민의료서비스를 제공하고 있다.

그러나 민간병원(private hospital)도 있고, 일부의 영리병원을 이미 인정하고 있는 국가이다. 최근 유럽연합(European Union)체제로 가면서 더욱 의료시장의 이동이 많아질 것으로 예상되고 있다. 특히 영국은 일찍부터 의사와 간호사를 비롯한 의료인력의 이동이 있었던 국가이다.

이에 본 고는 영국의 의료시장을 중심으로 유럽 국가간 의사 및 환자 이동 형태, 민간의료보험시장 등의 최근 동향을 알리고자 함에 있다. 이는 사회주의국가인 영국이 왜 민간부문을 도입하는지 그리고 어떻게 대응하는지를 파악해 향후 한국 의료정책 개발과 외국병원의 진출시 대응전략 수립에 참고자료로 활용될 수 있을 것이다.
　
조사기간은 2003년 3월부터 5월까지이며, 주요 조사 자료는 정부의 보고서 및 통계자료와 인터넷에서 관련 자료를 검색, 분석했다. 아울러 현장 방문 조사 및 Qualititative Method(인터뷰)를 병행했다.

영국의 보건의료제도 파악을 위하여 영국 University of Brighton의 International Health Development Centre의 J.K. Davies 소장의 협력에 의해 필요한 자료를 수집 분석했다.
NHS 시스템과 민간의료기관과의 관계 및 민간의료보험관계 파악을 위하여 Surrey 대학병원의 한국인 Chiro Practice Doctor를 2003년 4월 15일에 방문하여 개원의의 민간의료보험청구 등에 대하여 면접 조사했다.

의사의 이동에 대하여는 독일에서 의사 면허를 취득한 후 영국의 Hull병원에서 근무 중인 의사를 2003년 5월 10일 면담했다.
NHS trust를 파악하기 위하여 England의 Brighton & Sussex시의 NHS 담당자 및 Primary Care trust 담당자를 2003년 5월 21일 방문하여 담당자를 면담했다.

공공병원인 NHS trust Brighton and Sussex University hospital과 민간병원(private hospital)인 Nuffield Brighton(woodingdean)병원의 자료를 정리하였다. Brighton & Sussex지역의 인구 규모는 1위 London(717만2,091명), 2위 Birmingham(97만7,087명), 3위 Leeds(71만5,402명)등에 이어 24만7,817명으로 영국에서는 28번째로 인구 규모가 큰 도시이다.

조사항목 결정시에는 Judy Richard의 the Complete A-Z Health and Social Care Handbook(2003)에서 분류한 주요 사항을 참고하여 아래와 같이 분류, 조사하였다. Judy Richard는 Private Sector를 비용을 지불하는 보건, 교육 및 사회서비스라고 정의하고 있다.

영국에서는 이의 서비스로 수입을 올려 이익을 창출하는 다음의 분야로 분류하고 있다. 즉 건강보험회사(health insurance company), 일부 병원(some hospital), 민간 요양원 및 호스텔(private care homes and hostels), 대체의학시설(complementary and alternative medicine), 일부 검진시설(some screening services).

본 연구에서는 의료제도와 병원서비스 그리고, 이중 일부병원에 해당하는 민간병원과 건강보험회사와 민간요양시설을 중심으로 분석하였다.
　
1. 보건의료제도
가. 영국 의료보장제도의 특징
영국의 NHS는 1946년도에 제정된 NHS법에 의거해 만들어졌다. 이에 의해 모든 국민에게 포괄적인 의료서비스를 무상으로 제공하게 되었다. NHS는 그간 몇 번의 변화가 있었는데, NHS Trusts로의 발전이다. 이는 병원과 다른 보건서비스 조직의 국가 행정조직인 DoH(Department of Health)과 SHA(Strategic Health Authority)의 통제 하에 있다. NHS Trusts 또는 민간병원은 DoH의 직접관리 하에 있다.

NHS의 기본 이념은 1942년의 '비버리지 보고서'(Beverage Report)의 영향을 받고 있다. 이 보고서는 영국의 포괄적인 사회보장제도 개혁의 지침이 되었지만, 의료서비스는 사회보장계획의 조건으로 고려되고 있다.

이에 의해 질병에 의한 노동 불능 상태를 회복하기 위한 조치로서 사회구성원 전체에의 질병의 예방, 치료, 보건서비스 및 재활의료서비스 제공의 필요성이 설명되었다. 또한, 보험료 갹출을 조건으로 하지 않고 필요한 경우는 언제나 주민에게 무료의 의료서비스를 제공한다는 사고방식은 후의 NHS 제도의 창설로 나타났고, 현재에도 NHS의 개혁이 진행 중이나 이의 기본적인 방향은 바꾸지 않고 있다.

나. NHS제도의 개요
NHS는 예방이나 재활의료를 포함한 포괄적인 의료 제공시스템이다. 이 제도는 제 1차 진료와 제 2차 진료로 나뉘어져 전자의 담당자는 일반가정의이고, 후자는 병원(전문의)이다. 개업의와 병원은 명확하게 구별되어 있고, 일반가정의는 소위 게이트키퍼(Gatekeeper)의 역할을 다하고, 의료비를 억제하는 역할을 일부 하기도 한다.

다. 재정
NHS 재정의 주요 재원(약 80%)은 주로 세금에서 조달된다. 기타 다른 재원은 본인일부부담(co-insurance), 제약회사, 의료기기회사(appliances), 치과서비스 및 국가보험(national insurance)등이다.

1994년도 NHS 총지출의 15%가 공공부문의 지출이고(40 pound billion), 이중 2/3가 병원 및 지역보건서비스 비용으로 지출되었다. 나머지는 1차의료와 응급의료 등으로 지출되었다. 약제비는 NHS 총지출 비용의 약 10% 정도이다. 노인의 약 처방비, 만성기 환자의 처방비, 빈곤층의 경우는 약값을 받지 않고 있는데(KEA Darling, p.200), 이와 같이 돈을 받지 않고 처방되는 약의 약 80%정도가 이에 해당된다.

NHS와 Community Care Act 이전에는 보건의료공급자는 서비스를 제공했던 과거의 의료수가에 기초해 예산이 할당되었다. 법이 제정된 이후 NHS는 각 DHA에 거주하는 주민 수에 기초해 의료비를 할당하고 있다.

라. 병원 및 전문의 서비스(Hospital Services)
국민은 긴급한 경우를 제외하고는 자신의 가정의(GP)의 소개를 통해 병원을 이용하게 된다. 독실이나 작은 방을 준비하고 있는 병원도 있고, 이와 같은 침대를 이용하는 환자에게는 차액이 징수된다. 이를 아메니티(amenity) 병상이라고 한다.

사비 진료를 희망하는 환자를 위한 사비 침대를 준비하고 있는 병원도 있다. 이런 경우는 입원 진료비는 전액 자기부담이다. 지역의료(community care)의 관점에서는 입원일수의 단축화가 꾀해지고, 데이 서비스가 강화되고 있다.

마. 지역보건서비스(Community Health Services)
영국의 의료정책은 입원진료에서 지역보건서비스로 이동하고 있다. 지역보건서비스에 있어서는 방문 보건사, 지역간호사, 조산사 등이 중요한 역할을 담당하고 있고, 가정의를 중심으로서 긴밀하게 연계하며, 등록주민의 진료, 건강관리 및 건강증진의 지도를 행한다.

바. 병원 및 전문의 서비스
종래는 지구보건청이 NHS 병원을 직영하고, 스스로 책임을 지고 서비스를 제공하는 주체였지만 이와 같은 직영방식을 계약방식으로 바꿔 지구보건청은 보건부로부터 배분되었던 예산을 기초로 병원을 선택하고 계약을 체결하며 서비스의 '구입주체'로 그 위치 부여가 변경되었다.

이 때 지구보건청은 NHS 병원뿐만 아니라 민간 병원(private hospital)과 계약을 해도 된다. 그것은 계약의 획득을 목표로 한 병원간의 경쟁을 촉진하는 것을 목적으로 한 것으로 구입 주체와 제공 주체를 분리하는 방식이다.

사. NHS 병원의 규제
NHS 병원은 Clinical Governance법에 의해 서비스 수준과 질적인 수준을 평가받아 star를 부여 받는다. 그러나 민간병원은 이와 같은 규제가 있는 것은 아니다.

아. 관리기구의 통합
관리기구의 간소화, 효율화를 목적으로 하는 보건청법(Health Authority Act)이 1995년 6월에 제정되었다. 이것에 의해 영국은 1996년 4월부터 지방보건청(RHAs)이 폐지되고, 보건부 NHS 관리운영국의 지방사무국이 창립되었다.

또한 지구보건청과 가정보건서비스국이 통합되어 양 분야를 통합하는 보건청이 만들어 졌다. 이것에 의해 지방 단위의 NHS 공급측 및 구입 측의 감독은 보건부(MoH)가 NHS 관리운영부(NHS Executive)와 그 8개의 지방사무국을 통합하게 되었다.

자. NHS Trust
1) 진료행위에 대한 참조 비용제의 도입
NHS Trust는 각각의 진료행위에 든 비용명세를 공개한다. 이것에 의해 각 NHS Trust는 비용 면에서 비교되고 있다. 1998년은 우선 외과수술 관련의 진료행위에 관한 참조 비용이 공개되었지만, 이후는 모든 진료행위에 대해 실시될 예정이다. 공개된 자료의 내용은 이하와 같다.

2) 진료관리(Clinical Governance) 시스템의 도입
NHS Trust는 의료서비스의 질에 대해 정식으로 책임을 지고, 진료행위의 기준이 되는 것을 작성하여 그것을 언제나 향상시키지 않으면 안 된다(여기서 용어상 government는 중앙정부적인 의미가 강하고, governance는 지방정부적인 의미가 강하다고 볼 수 있다).