일반병동 근무 간호사를 '분만실'·'신생아실' 간호사 수에 포함시켜 신고
법원, "간호관리료 차등제 어기고 간호사 수 허위 신고 환수처분 정당" 판단
충청남도의 한 의료원이 간호관리료 차등제에 따른 등급을 6등급에서 5등급으로 신고한 후 국민건강보험공단으로부터 요양급여비용 환수처분을 받은 것은 정당하다는 법원 판결이 나왔다.
A의료원은 일반병동(산부인과 및 소아과 병동) 소속 간호사 7명이 일반병동이 아닌 분만실과 신생아실의 간호업무를 병행해 입원환자 간호관리료 차등제에 따른 간호사 수에 포함시킬 수 없음에도, 그들을 일반병동 전담 간호사로 신고(간호등급 6등급에서 5등급으로 신고)했다.
이에 보건복지부는 1차 현지조사를 실시하던 중 추가로 거짓·부당청구가 확인돼 2차 현지조사를 실시했고, 국민건강보험공단은 국민건강보험법 제57조 제1항에 근거해 A의료원에 총 993만 6650원의 요양급여비용 환수처분을 했다.
보건복지부장관 고시(병상 수 대비 간호사 수)에 따르면 간호등급은 병상 수 대비 간호사수의 비가 4.5:1 미만 4.0:1 이상인 경우 '5등급', 6.0:1 미만 4.5:1 이상인 경우 '6등급'에 해당한다.
또 간호등급을 기준으로 입원료를 가감해 산정하며, 일반병동의 병상은 요양기관 전체 병상에서 응급실·신생아실·분만실·회복실 등을 제외한 입원병실의 병상을 말한다고 규정하고 있다.
A의료원은 요양급여비용 환수처분이 부당하다며 서울행정법원에 소송을 제기했다.
A의료원은 ▲건보공단이 행정처분을 내릴 때 처분의 제목, 처분 이유 등을 통지하지 않았고 ▲간호사 수를 사실과 달리 신고했지만 요양급여비용을 부당하게 지급받으려는 의도가 전혀 없었고 ▲건보공단을 기망하거나 불법적인 수단을 사용하지도 않았으며 ▲건강보험심사평가원이 입원료 지급 청구를 심사한 다음 A의료원에 입원료를 지급한 것은 공적 견해 표명에 해당한다고 주장했다.
그러나 서울행정법원은 "행정처분에 대한 사전통지서가 A의료원에 도달한 사실이 인정되고, A의료원이 적극적인 기망 수단을 사용했는지 여부와 관계없이 간호사 수를 다르게 신고한 것은 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우'에 해당한다"고 봤다.
그러면서 "심사평가원의 심사 후 요양급여비용 지급은 '요양급여비용 지급 거부처분의 누락'에 불과하므로 공적 견해를 표명했다고 볼 수 없다"고 판단해 A의료원의 청구를 기각했다.
A의료원은 1심판결에 불복해 서울고등법원에 항소했으나, 서울고등법원도 A의료원의 주장을 받아들이지 않았다.
A의료원은 항소심에서 ▲사전통지 없이 실시한 2차 현지조사는 하자가 있고 ▲현지조사 대상기간을 15개월에서 36개월로 확대한 것은 조사권 남용 ▲보건복지부 공무원이 아닌 심사평가원 직원에 의한 무권한자에 의한 조사는 위법 ▲직원들이 진술거부권의 고지 및 변호인의 조력을 받을 권리의 보장 상실 ▲이 사건 처분은 부당이득 반환의 성질을 지니는 것이므로 민사청구절차로 부당이득반환을 구해야 함에도 행정처분 형태로 이 사건 처분을 해 위법하다고 항변했다.
하지만 서울고등법원은 현지조사 사전통지를 하면 증거를 인멸할 가능성이 있고, 1차 현지조사 중 거짓·부당청구 사실이 확인돼 최대 3년(36개월)까지 조사 대상기간을 확대한 것은 적법하다고 봤다.
또 보건복지부장관의 명령에 의한 심사평가원 직원의 현지조사 보조 참여는 정당하고, 현지조사는 반드시 변호인의 참여 아래 이뤄져야 한다고 볼 만한 아무런 근거가 없으며, 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 지급받은 경우 환수처분과 업무정지 처분 또는 과징금 부과처분은 병렬적으로 이뤄질 수 있다고 판단했다.
서울고등법원은 1심판결은 이와 결론을 같이해 정당하므로 원고의 항소를 기각한다고 판결했다.
