건강보험정책분과
<제 목>
급여행위의 적정보상
<내 용>
대한의사협회는 국민건강보험 급여행위에 대해 원가와 적정이윤이 보전되는 적정한 보상을 주장한다. 요양기관의 비급여행위나 비의료사업을 통한 수익을 이유로 국민건강에 필수적이고 비용효과적인 급여행위를 적정하게 보상하지 않는 것은 불합리하며 의료의 왜곡과 국민건강의 위해를 초래한다.
<제안사유(배경)>
정부 주도로 진행된 상대가치점수 2차 전면개정 연구에서 급여행위의 원가보전률은 86.4%에 불과했다. 국민건강에 필수적인 급여행위는 원가와 적정이윤이 포함된 적정수가로 보상되어야 한다. 그러나 공단은 환산지수 계약에서 요양기관이 비급여행위와 비의료사업을 통한 수입으로 적자를 면하고 있다는 이유로 급여행위의 적정보상을 거부하고 있다. 급여행위의 적정 보상을 반대하는 측은 적정보상을 해주어도 비급여행위가 감소한다는 보장이 없어 국민 총의료비가 늘어날 위험성이 있다는 이유를 들고 있고, 요양기관이 비급여행위를 축소하면 적정수가를 인정할 수도 있다고 주장하고 있다.
국민이 부담한 보험료로 환자의 급여행위 진료비 일부를 대신 지불하는 보험자가 비급여행위와 비의료사업의 수익을 이유로 급여행위를 적정하게 보상하지 않는 것은 부당하다. 게다가 요양기관들은 각 각 별도의 독립적인 경제주체로 의료기관마다 급여와 비급여행위의 비중이 판이하다. 의료기관 전체의 비급여행위를 통한 수익을 이유로 급여행위에 대한 낮은 보상을 강제하는 것은 급여행위를 주로 하는 요양기관에 대해 불공정하고 불평등한 횡포이다.
건강보험 체계에서 급여행위는 주로 국민건강에 필수적이며 비용효과적인 행위이다. 이 급여행위의 수가를 계속 낮게 유지하면 결국 필수의료를 담당하는 요양기관이 위축되고, 이를 극복하기 위해 해당 요양기관이 비급여행위를 추구하게 되어 의료의 왜곡이 심화된다. 그 결과 국민건강의 손실을 초래하고 국민의료비도 불필요하게 증가하게 된다.
<목적 및 기대효과>
국민건강에 필수적인 급여행위인 기본의료의 수준을 향상시키고, 상대적으로 의학적 타당성이 낮은 일부 비급여행위를 감소시켜 국민건강의 향상과 국민의료비 절감을 기대할 수 있다.
<의견 및 관련자료>
(1) 건보제도 위기의 본질 진단 적정부담·적정급여체제 모색, 의료정책연구소 2017
(2) 건강보험 급여 보상 개념의 변화와 방법의 다양화, 의료정책연구소, 2015
(3) 상대가치 2차 전면 개정 주요 내용 및 과제, 의료정책연구소 2017
(4) 내과 전공의 미달 사태로 본 우리나라 의료현실, 의료정책연구소, 대한의사협회지(2015. 05.)
