실손보험사 "환자와 공모해 보험금 편취" 주장...2억원대 손배 소송 제기
법원 "비급여 비용, 의료기관 자율로 정할 수 있어...보험금 편취 아냐" 기각
비급여 비용은 의료기관이 자율적으로 정할 수 있는 만큼 이전과 비교해 큰 폭으로 인상했더라도 실손보험사를 기망해 보험가입자(환자)가 보험금을 초과 지급 받도록 하기 위한 방편으로 보기 어렵다는 법원 판결이 나왔다.
서울중앙지방법원은 지난해 12월 23일 실손보험을 취급하는 D보험회사가 안과병원을 운영하는 P의사를 상대로 제기한 2억원의 손해배상 청구 소송을 기각했다.
소송의 발단은 D보험사의 실손보험에 가입한 환자들이 P의사가 운영하는 안과병원에서 백내장 진단 하에 인공수정체 삽입술을 받은 뒤 실손보험금을 청구하면서 시작됐다.
D보험사는 가입자들에게 보험금을 지급한 이후 P의사를 상대로 "환자들과 공모하거나, 환자들을 교사해 기망의 고의가 없는 환자를 이용하는 간접정범의 형태로 보험금을 편취했다"며 보험금 손해 및 지연 손해금을 합해 2억원대의 손해배상 청구 소송을 제기했다.
D보험사는 법정에서 "백내장이 발생하지 않았거나 수술이 필요하지 않음에도 백내장 수술이 필요한 것처럼 환자들을 속여 백내장 수술 등의 방법으로 보험사를 기망해 보험금을 편취했다"고 주장했다.
D보험사는 이외에도 ▲외래로 방문해 1회 검사를 시행했음에도 입원 중에 검사를 시행했거나, 2회 검사를 시행한 것처럼 허위 서류 작성 ▲레이저 검사만 시행했음에도 초음파 검사까지 시행한 것처럼 조작 ▲다초점렌즈삽입술을 시행하는 경우 치료재료대로 청구하던 비용 일부를 검사비로 전용 ▲동일한 검사를 시행한 후 다른 검사 비용 청구 등의 사례를 제시하며 손해를 배상해야 한다고 주장했다.
서울중앙지방법원(합의 재판부)은 "백내장 수술의 경우 통상적으로 수술 전날 입원해 수술에 필요한 검사를 받고 수술 다음 날 아침에 간단히 검진을 받은 후 퇴원하기까지 2박 3일의 입원 기간이 필요한 것으로 보인다"면서 "환자들이 같은 날 검사와 수술을 받고 당일 퇴원했다는 사정만으로 P의사가 허위의 입·퇴원확인서를 작성했다고 단정할 수 없다"고 지적했다.
건강보험심사평가원이 백내장 수술의 경우 6시간 미만 경과 관찰 후 당일 귀가 시에도 입원으로 간주해 포괄수가제를 적용하고 있다는 점도 들었다.
재판부는 "환자들이 백내장 수술 직후 회복과 경과 확인 등을 위해 수 시간 병원에 체류하는 것도 입원으로 보는 것이 타당하다"고 밝혔다.
재판부는 '국민건강보험 요양급여 대상 수술 방법 또는 치료재료가 사용되지 않는 부분은 시력교정술로 본다'는 내용의 표준약관 개정(2016년 1월 1일) 이전에 금융분쟁조정위원회가 '다초점 인공수정체 비용에 대한 보험금을 지급하라'고 결정한 사례를 들어 "P의사가 이전과 비교해 다초점 인공수정체 재료대를 인하하고, 검사비를 증액했더라도 D보험사를 기망해 보험금을 초과 지급받도록 한 것으로 보기 어렵다"고 지적했다.
재판부는 "법정 비급여 진료비용인 검사 비용은 의료기관이 환자와의 합의에 따라 자율적으로 정할 수 있다"면서 "단순히 검사 비용이 종전보다 다소 큰 폭으로 인상됐더라도 그것이 보험금을 초과 지급받도록 하기 위한 것이 아니다"고 판시했다.
서울중앙지법은 "D보험사가 제출한 증거와 주장하는 사정만으로는 P의사가 이 사건 환자들과 보험금 청구에 관해 공모하거나, 직·간접적으로 환자들이 보험금 편취행위를 쉽게 하도록 방조 행위를 했다는 점을 입증할 만한 증거도 없다"며 D보험사의 청구를 기각했다.
한편, D보험사는 1심 판결에 불복해 항소했다.
