(3/하) 마른 하늘에 날벼락 '현지조사'
(3/하) 마른 하늘에 날벼락 '현지조사'
  • 김종민 의협 보험이사 admin@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2021.08.30 06:00
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시시각각 바뀌는 의료·보험 법률·고시 등 정확히 숙지해야
의사회 가입 시 최신 정보 제공...회원권익센터 도움도 받아
ⓒ의협신문
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'현지조사' 대응 5계명
1. 보건복지부(현지조사)·건보공단(현지확인) 조사명부터 파악을
2. 불필요한 자료 제출 지양하고, 무작정 혐의 인정하지 말아야
3. 조사자 질문·환자 수진내역 확인하고 메모해야 반박자료 준비
4. 사실확인서 정확한지 살펴보고 확인해야...서명할 땐 신중히
5. 평상 시 상세한 진료기록부 작성...내역서·영수증 등 챙겨야

단지 조사를 받는 것 뿐 당당해야
현지조사를 받아본 회원들은 "진료 중 갑작스레 조사가 나와 정신을 차릴 겨를이 없었다"고 말한다. 또, 조사관들이 상당히 고압적으로 벌금이나 행정처분 등을 언급하기 때문에 요구하는 자료 뿐 아니라 혐의를 모두 인정하고 있다. 이런 상황에 어느 누가 냉정하고 차분하게 대처할 수 있을까? 여느 사람들처럼 판단력이 흐려지고, 위축될 수밖에 없다. 

그러나 우리는 절도현장에서 잡힌 범죄자가 아니다. 조사는 조사일 뿐, 잘못한 것도 없이 스스로 움츠러들지 말고 당당해지자. 

그리고 조사자들에 대해 우리가 취할 수 있는 '우리만의 권리'를 정당하게 요구하고, 행사해 보자.

일례로 조사가 나왔을 때 조사자들은 많은 자료를 요구한다. 그러면서 "조사에 응하지 않으면 현지조사로 이어진다"(현지확인), "자료 제출을 하지 않으면 업무정지 12개월에 처해질 수 있다"(현지조사)는 등 섬뜩한 이야기를 한다. 

그렇다고 해서, 이들의 요구에 무조건 협조하고 순응할 필요는 없다. 우선 조사 목적과 범위를 면밀히 파악하고, 법령이 정하는 범위 내에서는 협조하되, 불필요하다고 생각되는 자료를 선뜻 내주거나 조사자가 임의로 추측하는 혐의를 무작정 인정하지는 말아야 한다.

가장 먼저, 조사자와의 면담 등을 통해 해당 요양기관이 무엇 때문에 현지조사의 대상이 되었는지를 파악(현지조사 이유)함과 동시에, 조사명령서 등을 꼼꼼히 읽어 보고 조사의 목적이 어떤 것인지(정기조사인지 기획조사인지), 준비해야 할 최소한의 서류는 무엇인지 파악할 필요가 있다. 

특히 서류를 제출하는 과정에서, 무엇 때문에 현지조사의 대상이 되었는지를 정확히 파악한 뒤 그에 맞는 자료를 제출하는 것이 매우 중요하다.

현지조사를 받으면서 단순히 거짓청구한 사실이 있음을 인정하고 사실확인서에 서명할 경우 차후 자칫 해당 의료기관에서 착오 청구한 사례조차 거짓청구 사례로 둔갑할 수 있다. 사실확인서에 날인하기에 앞서 조사 내용이 다르다면, 다르다는 내용을 적어 넣어야 대응할 수 있다.  [그래픽=윤세호 기자] ⓒ의협신문
현지조사를 받으면서 단순히 거짓청구한 사실이 있음을 인정하고 사실확인서에 서명할 경우 차후 자칫 해당 의료기관에서 착오 청구한 사례조차 거짓청구 사례로 둔갑할 수 있다. 사실확인서에 날인하기에 앞서 조사 내용이 다르다면, 다르다는 내용을 적어 넣어야 대응할 수 있다. [그래픽=윤세호 기자] ⓒ의협신문

조사자가 어떠한 환자에게 수진내역을 확인하는지 메모하자
현지조사 과정에서는 의료기관의 인력 등 현황, 진료기록부, 요양급여비용계산서 등의 법정서류와 본인 부담금 수납대장, 요양급여비용 청구내역 등을 확인하게 된다. 거기서 의문사항이 생기면 조사자가 환자에게 직접 전화를 걸어 수진내역을 확인하기도 한다. 

그러나 환자 입장에서는 기억에 의존해야 때문에 오래 전에 받은 진료내역을 일일이 기억하지 못하는 경우가 많고, 또한 조사자의 갑작스런 질문에 당황하거나 두려움 때문에 사실과는 다른 잘못된 답변을 하기도 한다. 

문제는 이러한 환자 수진내역 확인을 근거로 의료기관에 잘못된 처분을 할 수도 있다는데 있다. 의료기관 입장에서는 조사자가 어떤 환자에게 어떤 질문을 하는지 등을 메모하여 차후 진행할 수 있는 소송 등에서 환자와 연계해 반박자료를 작성(예, 신용카드 수납내역 등) 할 수 있도록 준비할 필요가 있다.

사실확인서 내용 정확히 확인…'서명' 신중해야
현지조사가 종료될 시점에 조사자는 위반 혐의를 인정하는 사실확인서에 서명을 요구한다. 이 순간이 가장 신중히 대처해야 할 시점이다. 사실확인서에 잘못된 내용이 기재되어 있다면 수정을 반드시 요구하고, 고친 뒤에 서명하는 것만이 후속 처분이 불필요하게 과중해지는 것을 막을 수 있는 길이다. 

그럼에도 조사자가 계속 잘못된 내용의 사실확인서에 서명을 요구할 경우 차라리 서명을 거절하는 것이 후일의 소송 등에서 유리하게 작용할 수 있다. 사실확인서에 서명하더라도  조사 내용이 사실과 다르다면, 다르다는 내용을 표기하고 서명할 필요가 있다. 

아울러 의료기관 입장에서 거짓청구한 부분이 있다면, 해당 거짓청구가 몇 건인지 정확히 기재하고 사실확인서에 서명해야 한다. 

단순히 거짓청구한 사실이 있음을 인정하고 사실확인서에 서명할 경우 차후 자칫 해당 의료기관에서 착오 청구한 사례조차 거짓청구 사례로 둔갑할 수 있으며, 의료기관이 이를 인정한 것처럼 포장되는 경우가 발생할 수 있다.

평상 시 현지조사 준비해야
현지조사의 경우 조사자의 의도에 따라 부당청구 여부를 결정하는 경우가 많으며 일부 조사자의 경우는 '아님 말고'식으로 판단하여 다수의 건수를 부당청구로 간주해 버리는 경우도 있다. 이 경우 진료기록부 등 보관서류를 얼마나 면밀히 기재하고, 보관하였는지가 매우 중요하다.

일례로 일부 의료행위에 있어서는 굳이 처방의 필요성이 없어 처방전을 발행하지 않는 경우가 있으며, 또는 처방을 하였음에도 환자가 조제를 하지 않는 경우도 있다. 문제는 이러한 경우까지 거짓청구로 둔갑하는 사례가 간혹 발생한다는 것이다. 

이러한 경우에는 세심한 진료기록부 작성과 함께 약국의 조제내역서나 약제비 영수증 또한 의료기관의 신용카드 수납내역, 병리과 등에 대한 검사의뢰 내역 등이 중요한 근거로 작용할 수 있다. 현지조사를 대비하기 위해, 약국과의 원만한 관계유지도 중요한 팁이라고 할 수 있다.

이상과 같이 현지조사 준비 및 대응법 몇 가지를 짚어 보았다. 마른 하늘에 날벼락, 우리에게 현지조사는 그런 의미라고 생각한다. 

하지만 위기가 닥쳤을 때의 경험을 잘 기억하고 학습한다면 같은 시련은 다시 오지 않을 것이며, 오히려 더 단단해지는 기회가 되리라 믿는다. 이런 경험들이 내 선배와 동료에게 전해져 고난을 유연히 극복할 수 있는 에너지가 될 수 있다면 더 할 나위가 없을 것이다. 

마지막으로, 현지조사 대비보다 더 중요한 것은 관련 법률이나 고시 등 개정사항을 정확히 숙지하고 그에 맞춰 진료하고 청구하는 것이라 강조하고 싶다. 

혹자는 그럴 것이다. "진료하기 바빠 죽겠는데, 언제 일일이 관련 법률이나 고시를 찾아봐야 하느냐"고. 

김종민 의협 보험이사 ⓒ의협신문
김종민 의협 보험이사 ⓒ의협신문

필자는 가장 쉽게 정보를 얻을 수 있는 방법을 알려드리고자 한다. 의협과 지역·직역 의사회에 가입하고 회비만 어김없이 납부하면 많은 정보를 업데이트할 수 있다. 더불어 어떤 문제가 발생했을 때 회원권익센터를 통한 대응을 요청할 수도 있다. 

질병도 치료보다는 예방이 중요하듯, '현지조사'라는 날벼락을 경험하기보다는 사전에 차단할 수 있는 노력이 더 중요하다는 사실을 우리 모두는 이미 알고 있다. 그렇기에 의협이 회원 모두의 우산이 되고, 회원들은 협회의 보호아래 안전하게 성장할 수 있는 구조가 빨리 뿌리내리길 기원한다.

끝으로, 나름 일목요연하게 정리하기 위해 최선의 노력을 다 했지만 본래 필자의 글쓰기 능력으로 인해 어느 정도의 두서없음은 양해를 바라는 바이다.


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