부당청구 40만원에 업무정지…"너무 과하다"

보건복지부, 행정처분 대상 부당금액·비율 조정안 입법예고
의원급 행정력 감당 안돼…종별 업무정지 형평성 문제 '여전'
최저 월평균 부당금액 80만원 이상·부당비율 현행 유지 바람직

행정처분 대상이 되는 월평균 최저 부당금액을 완화하고, 최저 부당비율을 강화하는 국민건강보험법 시행령 일부개정령안이 입법예고 됐다.

입법예고안은 행정처분 대상 월평균 부당금액을 현행 20만원에서 40만원으로 높이고, 최저 부당비율은 '0.5% 이상'에서 '0.1% 이상 0.5% 미만'으로 변경하는 내용을 담고 있다.

착오 청구 가능성을 고려하고, 총 부담금액이 크지만 부당비율이 낮아 조사의뢰·처분에서 제외되는 문제점을 개선한다는 취지다.

그러나 의료계는 조정된 행정처분 대상 부당금액이 너무 낮게 설정됐다는 입장이다. 최저 월평균 부당금액은 80만원 이상이 적절하다는 지적이다.

의원급의 경우 쏟아지는 각종 요양급여 기준 변경과 비급여 자료제출까지 감내해야 하고, 정부가 지속적으로 규제를 늘려가면서 자체 행정력으로는 감당할 수 없기 때문이다.

게다가 보장성 강화 정책으로 급여 비율이 늘어나고, 인구 고령화 영향으로 진료비 청구도 해마다 큰 폭으로 증가하는 상황에서 월평균 부당금액 역시 높여야 한다는 판단이다.

지난해 12월 건강보험심사평가원의 '현지조사 의뢰·선정 및 행정처분 기준 개선 연구'에서도 착오청구와 거짓청구의 구분 필요성을 제기했다.

보건복지부도 일회성 위반 및 경미한 착오청구의 경우 현지조사를 의뢰하지 않고 부당금액만 환수하는 방안 등 현지조사 제도 개선방안도 마련 중이다.

의료계 역시 장기적으로는 거짓청구에 대한 행정처분 강화에는 공감하고 있다.

개정령안이 제시한 부당청구 비율도 무리가 따른다는 입장이다.

대한의사협회는 "0.1% 이상 0.5% 미만의 부당비율 구간을 신설하는 것 보다는 현행과 같이 0.5% 이상으로 유지해야 하며, 신설이 필요한 경우에도 경고 조치를 두어 1회 경고조치 후 행정처분이 합리적"이라며 "새 구간을 신설해 갑자기 5∼55일에 이르는 업무정지 처분을 받도록 하는 것은 의료기관으로서는 과도한 조치"라고 강조했다.

부당비율 강화에 따른 선의의 피해자가 없도록 새 구간은 먼저 사전단계로 경고조치를 두고, 1차적으로 환수조치만 해야 한다는 의견이다.

종별 의료기관에 따른 형평성 문제도 재차 지적했다.

의협은 "부당비율 0.1%, 부당금액 40만원 이상 등으로 조정하더라도 종별 의료기관 간 업무정지 처분의 형평성 문제는 여전히 발생한다"고 토로했다.

의료기관 행정업무 부담에 대한 정책적 배려도 촉구했다.

의협은 "현지조사 대상 기관은 부당청구감지시스템 분석에 기반해 정교하게 선정하고, 착오청구에 대한 주기적 모니터링, 부당청구사례 업데이트 등 사전적 예방조치가 필요하다"며 "보건복지부에서도 밝혔듯이 일회성 위반 및 경미한 착오청구는 현지조사 대상에서 제외하고 부당금액 환수조치만 시행하는 방안 등을 도입해야 한다. 해마다 늘어나고 있는 의료기관의 행정업무 부담에 대한 정책적 배려가 필요하다"고 제안했다.

일종의 리니언시 제도 도입의 필요성도 제기했다.

의협은 "부당금액이 크더라도 부당청구 인지 후 자진 신고할 경우 환수 처분으로 갈음하는 제도의 시행도 필요하다"고 덧붙였다.