건강을 위한 바른 소리, 의료를 위한 곧은 소리
updated. 2024-03-28 17:57 (목)
임종규 행정사의 건강보험 길라잡이(3)
임종규 행정사의 건강보험 길라잡이(3)
  • 임종규 삼정행정사사무소 대표(전 보건복지부 공무원) admin@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2021.09.27 06:00
  • 댓글 1
  • 페이스북
  • 트위터
  • 네이버밴드
  • 카카오톡
이 기사를 공유합니다

현지조사를 현명하게 받을 수 있는 6가지 팁
ⓒ의협신문
ⓒ의협신문

보건복지부 공무원이나 국민건강보험공단 또는 건강보험심사평가원의 직원(이하 조사관)이 요양기관을 방문하겠다는 통보가 온다면 십중팔구 건강보험청구와 관련하여 문제가 있음을 전제하므로 반가운 일이 아니지만 회피할 수도 없는 일이다. 현지조사를 거부하면 1년간의 업무정지 처분이 뒤따르기 때문이다.

조사관이 요양기관을 방문하면 원장님과 직원들이 당황하여 우왕좌왕하는 안타까운 장면을 볼 때마다 현지조사를 잘 받는 방법에 대해 고민하게 된다. 요양기관에서 목격한 사실을 기초로 현명하게 대응하는 방안을 6가지 팁으로 정리했다.

1. 인격적인 인간관계 만들고 협조해야 요양기관 의견도 경청
2. 조사 내용·범위 정확히 확인하고 요구하는 자료만 제출해야
3. "잘 몰랐다" 답변 금물...모르고 있어도 위반하면 부당청구
4. 위반 내용·판단 근거 정확히 확인하고 메모해야 대응도 가능
5. 확인서 서명할 땐 요양기관이 주장한 내용도 함께 기록하길
6. 모든 현지조사 문서·파일 자료 보관해야 적절한 대응 가능

첫째, 조사관과의 인간관계를 좋게 만들어야 한다. 요양기관이 조사관을 대할 때 협조적 vs 비협조적, 호의적 vs 냉소적, 친절 vs 불친절, 진정성 vs 거짓 등으로 나눈다면 어느 쪽을 취해야 할까? 너무나 쉬운 답변일 것이다. 문제점을 찾으려고 나온 조사관을 존중하면서 인격적으로 대한다면 조사관도 요양기관의 의견을 경청하지 않겠는가? 민감할 수밖에 없는 현지조사에 인내심을 가지고 조사관과 좋은 관계를 유지하면서 요양기관의 의견을 경청하도록 해야 한다.

둘째, 반드시 요구하는 자료만 제출해야 한다. 자료제출 요구가 있으면 그 내용이나 범위 등을 조사관에게 꼭 확인하고, 불필요한 자료나 범위를 벗어난 자료의 제출은 절대 금물이다. 자료가 컴퓨터에 파일로 저장되어 있을 때는 해당 파일을 통째로 제출하지 말고 요구하는 부분만 정확하게 별도로 편집해서 제출해야 한다. 자료를 통째로 제공하는 것은 조사관을 춤추게 하는 행위이다. 조사관과 인간관계를 좋게 만들되 춤을 추게 해서는 곤란하다.

셋째, "잘 몰랐다"는 답변은 될 수 있으면 하지 말아야 한다. 국민건강보험법령을 위반한 보험청구는 반드시 고의나 과실을 요구하지 않는다. 보험청구의 기준이 되는 사항을 모르고 있어도 위반 사실이 있으면 부당청구가 되는 것이다. 따라서 그러한 내용을 몰랐다고 답변한다면 스스로 부당청구를 인정하는 상황이 되고 만다. 

조사관이 "왜 이렇게 청구했냐"고 예상하지 못한 질문을 해서 잘 모르겠으면 성급하게 답변하지 말고 "확인해서 답변하겠다"고 한 후에 사유를 논리적으로 정리해서 답변해야 한다. 모르쇠로 일관하는 것은 암묵적으로 부당청구 사실을 인정하는 셈이 된다.

넷째, 조사관이 "보험청구에 문제가 있다"고 주장하면 그 판단근거를 반드시 확인하고 메모해 두어야 한다. 문제가 되는 청구는 관련 법령이나 요양급여기준을 위반한 것이다. 법령이나 급여기준은 다양하게 해석할 수 있는 여지가 있기 때문 조사관이 해당 조항을 어떻게 위반했다고 주장하는지를 정확하게 알고 있어야 요양기관의 대응이 수월해진다. 

위반했다는 법령이나 기준을 다르게 해석하는 방법을 찾아낸다면 요양기관이 조사기관과의 다툼에서 유리하게 작용할 가능성이 높다. 법령과 기준의 해석은 조사현장은 물론 결과처분에 대한 이의신청이나 행정소송에도 적용할 수 있기 때문에 근거 조문과 위반 내용을 정확하게 하는 것이 매우 중요하다.

다섯째, 확인서에 서명하되 요양기관이 주장하는 내용도 함께 담아서 서명해야 한다. 현지조사가 막바지에 이르면 조사관이 확인서를 정리해서 원장에게 서명하라고 요구하게 된다. 확인서에는 요양기관이 법령이나 기준을 위반하여 잘못 청구했다는 조사관의 주장은 있지만 요양기관이 주장하는 사항은 대부분 반영하지 못하고 있다. 따라서 조사관이 제시하는 확인서에 그대로 서명하지 말고 요양기관이 주장하는 내용을 확인서의 여백에 펜으로 기재한 후에 제출해야 한다. 확인서에 기재한 요양기관의 주장은 향후 조사기관과의 다툼에서 매우 중요한 단서가 된다. 

종종 확인서에 서명하지 않았다고 주장하지만 그렇다고 현지조사가 무효가 되는 것은 아니다. 조사관은 요양기관이 날인을 거부했다고 보고하기 때문이다. 날인을 거부하지 말고 확인서를 꼼꼼히 살펴서 조사관의 주장을 인정할 수 없는 경우에는 그 이유와 요양기관이 주장하는 내용을 추가로 기재하여 제출하는 것이 현명한 선택이다.

여섯째, 모든 조사 자료를 요양기관도 보관해야 한다. 조사관이 자료 제출을 요구하면 조사관에게 제출하기에 급급해 어떤 자료를 제출했는지 모르는 경우가 적지 않다. 제출한 자료는 문서이든 파일이든 반드시 2부를 만들어서 1부는 요양기관이 보관해야 한다. 

추후 사실관계 확인이나 잘못된 자료의 생성 여부를 확인해야 적절한 대응이 가능하기 때문이다. 
또한, 조사관에게 제출하는 확인서는 반드시 복사해 두어야 한다. 현지조사를 마친 요양기관이 도와달라고 해서 가보면 확인서가 없는 경우가 거의 대부분이라는 점이다. 조사과정에서는 원장만이 아니라 직원들도 사실 확인서를 쓰는 경우가 많다. 조사관에게 제출하는 모든 확인서는 반드시 복사해서 요양기관이 확보하고 있어야 한다. 제출한 자료와 확인서는 조사기관과의 다툼에서 너무나 중요한 근거자료이기 때문이다.

현지조사 과정에서 조금 더 현명하게 대응할 수 있는 6가지의 팁을 살펴보았다. 

어찌 보면 매우 일반적이고 누구나 알 수 있는 내용이다. 그러나 현지조사를 받느라 당황해서 제대로 대응하지 못했다는 것이 흔한 하소연이다. 적어도 6가지 팁만이라도 반드시 기억해 현지조사를 슬기롭게 받는 데 도움이 되었으면 하는 바람이다.

■ 칼럼이나 기고는 본지의 편집방침과 다를 수 있습니다.


개의 댓글

0 / 400
댓글 정렬
BEST댓글
BEST 댓글 답글과 추천수를 합산하여 자동으로 노출됩니다.
댓글삭제
삭제한 댓글은 다시 복구할 수 없습니다.
그래도 삭제하시겠습니까?
댓글수정
댓글 수정은 작성 후 1분내에만 가능합니다.
/ 400

내 댓글 모음