금융위, 한방 자동차보험 치료비 급증에 '칼 빼들었다'
금융위, 한방 자동차보험 치료비 급증에 '칼 빼들었다'
  • 이정환 기자 leejh91@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2021.10.01 06:00
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한방치료비 가파른 상승 자동차보험 지출 증가 요인 판단…개선안 마련
최근 5년 간 경상환자 한방치료비 160% 증가 및 한의원 상급병실료 급증
진료기간은 진단서를 근거, 본인과실 부분은 환수, 첩약·약침 수가 개선

최근 자동차보험과 관련 한방치료비가 급증하자 금융위원회가 칼을 빼들었다.
경상환자에게 과실의 정도와 무관하게 상대방 보험사에 치료비를 전액 지급하던 것을 본인과실 부분에 대해서는 치료비를 지급하지 않겠다는 것.
또 사고발생 시 진단서 등이 없어도 기간의 제한 없이 치료하고 보험금을 청구하던 것을 진단서를 근거로 보험금을 지급키로 했다.
특히 현재 자동차보험은 건강보험과 달리 병실 등급과 상관없이 입원료를 보험에서 전액 지급했는데, 최근 한의원의 상급병실 설치가 늘어나면서 상급병실 입원료 지급 규모도 크게 증가하고 있다고 판단, 상급병실 입원료의 상한선을 설정해 지출을 줄이기로 했다.

금융위원회는 9월 30일 '자동차보험 제도개선방안'을 발표하고, 국민의 보험료 부담을 낮추는 한편, 생활속 보장을 강화해 국민 권익보호를 확대하겠다고 밝혔다.

금융위가 눈여겨 본 사안은 한방 상급병실 입원료와 한방진료 수가 부분이다.

금융위에 따르면 경상환자 및 한방치료비의 가파른 상승세가 전체 보험금 지출증가의 가장 큰 요인으로 작용하고 있는 것으로 나타났다.

실제로 최근 5년간(2016년∼2020년) 경상환자 치료비 중 한방(한의과)치료비는 2016년 3101억원에서 2020년 8082억원으로 160% 증가했다.

반면, 한방치료비의 급증과는 대조적으로 의과치료비는 오히려 감소했다. 의과치료비는 2016년 3656억원에서 2020년 2947억원으로 20% 감소했다.

진료유형에 따른 경상환자 치료비 현황 ⓒ의협신문
진료유형에 따른 경상환자 치료비 현황 ⓒ의협신문
경상환자 치료비 중 한방치료비 비중 ⓒ의협신문
경상환자 치료비 중 한방치료비 비중 ⓒ의협신문

경상환자 치료비 '본인과실'은 본인이 책임지도록 제도 개선
한방치료비가 급증함에 따라 금융위원회와 금융감독원, 그리고 국토교통부는 국민의 보험료 부담이 완화될 수 있도록 보험금 지급체계를 정비키로 했다. 표준약관을 개정해 '경상환자 치료비(대인2) 과실책임주의'를 도입하겠다는 것.

현재 자동차 사고가 발생하면 과실 정도와 무관(100:0 사고 제외)하게 상대방 보험사에서 치료비를 전액 지급하면서 환자 자기부담은 없었다.

금융위는 "과실과 책임의 불일치(무과실주의)로 인해 과잉진료를 유발하며, 동시에 '고과실자-저과실자'간 형평성 문제가 발생하고 있다"며 과실책임주의를 도입해 2023년부터 시행할 계획임을 알렸다.

이에 따라 2023년부터는 과실책임주의 원칙이 적용돼 경상환자(12∼14등급)의 치료비(대인2) 중 본인과실 부분은 본인보험(보험사)으로 처리하게 된다.

금융위는 "기존처럼 치료비를 우선 전액 지급하고 이후에 본인과실 부분은 환수할 것이며, 일괄시행이 필요한 점을 감안해 2023년 1월 1일부터 시행할 것"이라고 밝혔다.

그러면서 "제도개선으로 연간 5400억원의 과잉진료가 감소하고, 전 국민 보험료는 2∼3만원 정도 절감될 것"으로 기대했다.

사고발생 시 장기 치료 필요한 경우 진단서 제출 의무화하기로
경상환자 장기 치료 시 진단서 제출도 의무화하기로 했다. 표준약관 및 국토교통부 고시를 개정해 2023년 시행하겠다는 계획이다.

현재 사고가 발생하면 진단서 등 입증자료 제출 없이도 기간의 제한 없이 치료하고 보험금 청구가 가능했다.

이 때문에 필요 이상으로 장기간 병원치료를 받으면서 보험사에 과도한 합의금을 요구하는 사례 등이 다수 발생했다.

이에 따라 장기간 진료가 필요한 경우 객관적인 진료기간 설정을 위해 의료기관 진단서를 기준으로 보험금을 지급하도록 제도를 개선키로 했다.

즉, 기존에는 4주까지는 진단서 없이 보장이 됐으나, 4주 초과 시 진단서상 진료기간에 따라 보험금을 지급하겠다는 것.

금융위는 "소비자 및 의료기관 안내 등을 거쳐 2023년 1월 1일부터 시행할 것"이라고 밝혔다.

상급병실 입원료 청구 의료기관 및 입원료 지급 추이 ⓒ의협신문
상급병실 입원료 청구 의료기관 및 입원료 지급 추이 ⓒ의협신문

한의원 상급병실료 급증에 따라 상한선 설정…의과의원도 적용
상급병실 입원료 지급기준도 개선한다. 이는 한의원의 상급병실료 지출이 급증한데 따른 조치인데, 의원급 의료기관도 포함돼 주의가 요구된다.

현재 자동차보험은 국민건강보험(병실 등급에 따라 30∼100% 환자부담)과 달리 병실 등급과 관계없이 입원료를 보험에서 전액 지급하고 있다.

그러나 최근 한의원의 상급병실 설치가 늘어나며 상급병실 입원료(의원급:의원, 한의원) 지급 규모가 크게 증가(2016년 15억원에서 2020년 110억원으로 약 7.3배 증가)하면서 보험료 인상의 주범으로 지적받고 있다.

금융위에 따르면 2016년부터 2020년까지 상급병실 입원료를 청구하는 기관은 의원은 380곳에서 297곳으로 줄었으나, 한의원은 14곳에서 149곳으로 급증했다.

이런 이유로 상급병실 입원료의 상한선을 설정하는 방안 등 가능한 대안을 분석·검토해 진료수가 기준을 개정키로 했다.

금융위는 "합리적인 수준의 입원료 지급이 이뤄질 수 있도록 올 하반기까지 개선안을 마련하고 소비자 안내를 거쳐 2022년 시행할 계획"이라고 밝혔다.

그러면서 "상급병실 입원료의 상한선을 설정하고, 자동차보험에서는 상한금액까지만 지급하고, 건강보험(자기부담금제)과 같이 상급병실 입원 시 입원료 중 일정 부분을 환자본인이 부담하고, 상급병실 입원료 전액지급 대상을 '치료목적'을 위해 입원한 경우로 한정하는 방안이 검토할 것"이라고 덧붙였다.

최근 5년간 진료비 변화 추이 및 한방진료비 비급여 항목별 비율 ⓒ의협신문
최근 5년간 진료비 변화 추이 및 한방진료비 비급여 항목별 비율 ⓒ의협신문

한방분야 '첩약'·'약침' 과잉진료 유인 존재…수가기준 손 본다
이 밖에 한방분야 진료수가 기준도 개선된다.

현재 건강보험 급여항목에 포함되지 않은 첩약·약침 등의 자동차보험 수가기준이 불분명해 과잉진료 유인이 존재한다고 판단, 전문기관 연구용역을 통해 첩약·약침 등 한방진료 주요 항목의 현황을 분석하고 진료수가 기준 개선방안을 마련해 2022년 시행하계다는 계획이다. 한방 진료수가 기준 개선을 위한 연구용역은 올 10월부터 내년 4월까지 진행된다.

또 첩약의 경우 보건복지부 시범사업과 연계해 환자 증상 및 질병 정도를 고려한 합리적인 처방이 이뤄질 수 있도록 기준을 수립한다는 방침이다.

금융위에 따르면 한방진료비 비급여 항목별 비율을 보면, 첩약이 61%로 가장 많고, 약침이 26%, 물리요법 10% 순을 보였다.

이 밖에 금융위는 ▲부부 특약 가입 시 배우자의 무사고경력 인정(2022년 시행) ▲군인의 상실수익액 보상 현실화(2022년 시행) ▲차량낙하물 사고 피해자 정부 지원(2022년 시행) ▲자동차보험 원가지수 산출·공표(2022년 시행) ▲주행거리 정보공유를 통한 특약가입 편의 제고(2022년 시행)도 순차적으로 표준약관 및 관련 규정 등을 개정해 시행할 계획이다.


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