법원, 보험사 증식치료 무차별 구상권 청구 ‘제동’
법원, 보험사 증식치료 무차별 구상권 청구 ‘제동’
  • 이정환 기자 leejh91@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2021.10.21 06:00
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S보험사 부산지역 다수 의료기관 상대 구상권 행사 남발...‘각하’ 결정
법적 근거도 없이 의료기관 상대 소송...의협 차원 강력 대응 끝 결실
[그래픽=윤세호 기자] ⓒ의협신문
[그래픽=윤세호 기자] ⓒ의협신문

최근 S보험사가 부산지역 다수의 의료기관을 상대로 증식치료(프롤로테라피)에 대한 비급여 행위의 적정성을 문제 삼으면서 부산지방법원에 구상권을 행사하는 지급명령 신청을 했으나, 법원이 '각하' 결정을 내렸다.

지난 7월 부산광역시에서 의료기관을 운영하는 K회원은 부산지방법원으로부터 지급명령 결정서(S보험사의 구상권을 행사하는 지급명령 신청에 따른 지급명령서)를 받았다. 이에 지급명령 결정에 대해 이의신청을 제기한 끝에 '각하'라는 결과를 이끌어 냈다.

'각하'란 민사 소송법에서 소(訴)나 상소가 형식적인 요건을 갖추지 못한 경우, 법원이 부적법한 것으로 보고 내용에 대한 판단 없이 소송을 종료하는 일을 말한다.

[의협신문] 취재결과, K회원은 부산지방법원의 지급명령에 대해 이의신청을 제기했고, 법원은 S보험사에 보정명령을 했으나, 이에 응하지 않아 법원은 S보험사의 지급명령 신청서에 대해 '각하' 결정을 했다.

100/100 항목인 증식치료는 2006년 비급여 항목으로 전환됐다. 보건복지부 비급여 항목 고시에서 증식치료는 사지관절부위·척추부위 등 시술 부위만 명시하고 있으며, 적응증에 대한 기술은 없다. 더군다나 증식치료는 신의료기술평가제도 도입 이전에 비급여 항목으로 분류했기 때문에 신의료기술 평가에 따라 적응증이 있는 사항도 아니다.

그런데도 S보험사는 여러 의료기관을 상대로 법원에 구상권을 행사하는 지급명령을 신청한 것으로 파악됐다.

구상권 청구액은 의료기관 당 150만원 이내로 소액이고, 진료가 우선인 의료기관은 적극적으로 시간과 비용을 들여가며 법적인 대응에 나서기가 쉽지 않아 소송을 포기하는 사례가 많다.

S보험사는 증식치료(근골격계 및 척추)의 신의료기술 안전성 및 유효성 평가결과(보건복지부 고시 제2005-89호), 증식치료는 '만성통증 환자의 동통완화 목적으로 실시'해야 한다는 내용을 근거로 만성통증이 아닌 경우에 시술했을 경우를 임의 비급여로 판단해 의료기관을 상대로 구상권을 행사하고 있다.

S보험사는 건강보험심사평가원이 발표한 '행위 정의'와 일부 학회가 진료지침 등에서 제시한 적응증에 해당하지 않는다는 이유로 의료기관이 과잉 진료나 부당이득을 취했다고 봤다. 증식치료를 목적 이외에 사용했다는 것을 빌미로 과잉진료나 부당이득으로 간주, 구상권 청구에 나서고 있는 것.

S보험사의 무차별적인 증식치료에 대한 구상권 남발이 문제가 있다는 민원을 접수한 대한의사협회는 S보험사 및 금융감독원에 항의하는 등 부당성을 주장했다.

또 해당 의료기관 등과 함께 S보험사의 행태가 '법적 근거가 없는 기준'을 근거로 소송을 벌이고 있다고 판단, 적극적으로 대응했다.

의협은 "보험사가 적응증 판단 기준으로 내세운 심사평가원 행위 정의나 학회의 진료지침은 해당 행위를 시행하기 위해 학술적으로 활용하는 참고자료일 뿐 절대적인 법적 기준이 아니다"라고 지적했다.

'행위 정의'가 절대적 기준이나 표준적 지침으로 사용하기에 적합하지 않다는 것은 심사평가원이 지난 2019년 발간한 <건강보험심사평가원의 기능과 역할>에 잘 나와있다.

심사평가원은 "행위 정의는 관련 단체에서 제출된 의견으로, 임상현장에서 발생하는 모든 사례를 포함하고 있지 않으므로 절대적 기준이나 표준적 지침으로 사용하기에 적합하지 않음"이라고 규정했다. 행위 정의를 절대적 기준이나 표준지침으로 사용하는 것은 적합하지 않으며, 법적 기준이 될 수 없다는 설명.

의협은 "모든 의료행위에 대해 법적 표준지침을 만들어 이행을 강제하고, 학문적으로 완벽한 안전성·유효성이 입증된 의료행위만 행해야 한다는 것은 비급여제도 자체를 없애버리는 결과를 초래할 것"이라고 우려했다.

또 "단일보험체제에서 당연지정제 유지 근거가 훼손되고 신의료기술 발전 동기 부여 기준을 없애버리는 비합리적 결과로 이어질 것"이라고 비판했다.

의협은 구상권 청구 사례를 축적한 민간보험사가 대응 범위를 확대할 경우 의료기관의 피해가 커질 것으로 보고, 지난 7월 13일 전국 시도의사회와 각과 의사회에 증식치료 적응증에 관한 법적 기준이 없다는 내용의 공문과 근거 자료를 전달하면서 회원 피해가 발생하지 않도록 주의를 당부하기도 했다.

이와 함께 민원 접수 후 곧바로 금융감독원에 해당 민간보험사에 대한 지도·감독을, 대한손해보험협회에 개선 조치를, 해당 민간보험사에는 구상권 청구 중단을 촉구하는 공문을 각각 발송했다.

증식치료 관련 대응을 주도한 김종민 의협 보험이사는 "증식치료 뿐만 아니라 다른 비급여 영역에서도 심사평가원의 자의적 판단인 행위 정의 영역을 소송에 이용하는 보험사의 일련의 프로세스는 근절돼야 할 악습"이라며 "행위 정의를 임의로 내리고 재판의 소송 근거로 삼는 악순환의 고리를 끊는 차원에서 적극 대응해 나가겠다"고 밝혔다.

그러면서 "2018년 이후 고시기준에 의하지 않은 삭감은 없다. 명문화된 근거가 없는 심사평가원의 자의적 판단은 없어져야 할 부분"이라며 "있지도 않은 것을 판단하는 문화를 없애면서 근거 중심을 요구할 것"이라고 덧붙였다.


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박철우 2021-10-21 18:04:07
잘 되었습니다. 화이팅!

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