자보 심사에 건보 청구 자료 왜 보나?
자보 심사에 건보 청구 자료 왜 보나?
  • 이영재 기자 garden@kma.org
  • 승인 2021.10.19 06:00
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국토교통부, 자보수가 정확성 제고 앞세워 과도한 자료 요구 추진
요양급여비용 청구·심사 자료, 면허·자격·행정처분 내역 등 포함
의협 "전혀 성격 다른 두 보험 연계 땐 환자·의료기관 피해 불보듯"
[사진=김선경기자] ⓒ의협신문
[사진=김선경기자] ⓒ의협신문

정부가 자동차보험 진료수가의 정확성·효율성 제고를 내세워 의료인·의료기관 등에 대한 과도한 자료 요구를 추진하면서 의료계를 중심으로 신중한 검토가 뒤따라야 한다는 지적이 높다, 

국토교통부는 지난 9월 1일 자동차손해배상보장법 시행령 일부개정령안을 입법예고 했다. 

개정안은 자보 진료수가 심사를 위해 ▲요양급여비용 청구 및 심사 자료 ▲의료인 면허·등록 사항 및 의료기관 개설·변경 허가, 의료기기 보유 내역 ▲요양급여 자격, 급여 제공, 비용지원, 급여 제한·정지 자료 ▲면허·자격·행정처분 자료 ▲교통사고 조사 기록 ▲주민등록전산정보자료 ▲출입국자료 등을 요청할 수 있도록 명시하고 있다. 

대한의사협회는 반대 견해를 분명히 했다. 

자보 진료수가 심사에 직접 관련이 없는 과도한 자료 요구이며, 부적절한 자료에 따라 심사가 이뤄지는 심각한 문제가 발생할 수 있다는 주장이다. 

먼저 국민건강보험법에 따른 요양급여비용 청구·심사 자료 제출의 부당성을 지적했다. 

의협은 "건강보험심사평가원에서 전혀 성격이 다른 건강보험과 자동차보험의 연계 심사가 우려된다"며 "상해에 따른 원상회복을 위한 최상의 진료가 필요한 자동차보험의 경우, 한정된 재원으로 보편적·경제적 진료를 하고 있는 건강보험과는 전혀 성격이 다르다. 자보 진료의 적정성 심사를 위해 건강보험 청구·심사 자료를 활용하게 된다면 환자 및 의료기관이 선의의 피해를 입을 수 있다"고 설명했다. 

기왕증 여부를 환자의 진술에 의존할 수밖에 없는 의료기관의 고충 역시 고려해야 한다는 판단이다.

의협은 "심평원이 확대된 자료 수집을 통해 환자 기왕증 여부 등을 확인한 후 진료 중 일부를 진료수가에서 제외할 경우 의료기관 피해가 자명하다"며 "의료기관이 불이익을 받지 않도록 심사 기준 및 심의 관련 해결책 마련이 선행돼야 한다"고 제안했다. 

연계심사 강화에 대한 우려도 되짚었다.

"심평원으로 자보 심사를 위탁할 당시 건강보험 진료내역과 연계하지 않는다는 공언했지만, 건강보험 진료내역을 활용해 중복청구라는 불합리한 사유를 들어 심사 조정하는 사례가 발생하고 있다"고 지적한 의협은 "사보험인 자동차보험과 공보험인 건강보험은 목적과 체계가 전혀 다른 보험인데 두 보험을 연계해 심사할 이유가 없고, 법률상으로도 근거가 없다"고 일갈했다.

면허·자격·행정처분 관련 서류 제출 문제도 드러냈다. 선입견에 따른 편향심사 가능성 때문이다.

의협은 "의료인 등에 대한 면허·자격·행정처분, 의료기관에 대한 업무정지·허가취소 등 자료는 개인정보에 해당한다. 심사단계부터 확인하는 게 아니라 소관부처인 보건복지부가 직접 관리하고 사후관리 단계에서 적정여부를 확인해야 한다"며 "자보 진료수가는 별도의 기준·절차·방법 등에 의해 심사가 이뤄지는 데, 직접 관련 없는 과거 사례가 기록 유무 확인을 통한 선입견이 반영돼 불합리하고 편향된 심사가 이뤄질 수 있다"고 지적했다.

또 "행정처분 등 개인정보를 본인의 동의 없이 무분별하게 요구·조회할 수 있도록 하는 것은 개인정보 침해 우려가 있다"며 "자료제출 목록에서 반드시 삭제해야 한다"고 강조했다.

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참의사 2021-10-19 08:37:05
국토교통부가 심평원이냐. 그리고 심평원 톡하고 범퍼만 좀 찌그러지는 접촉사고에 드러눕는 관행이나 때려잡아라. 일부 한의원들은 아예 주수입원이 교통사고 나이론 환자들이더구만. 무조건 드러눕는 국민들도 문제지만, 그런 비도덕적, 구시대적인 관행을 용인하고 있는 심평원, 보험회사들이 더 문제다.

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