건정심 '안면 최대 3cm, 그 외 5cm' 보상 제한 폐지...구간별 추가 인정
기본 수가도 상향...안면 1.5cm, 그 외 2.5cm 이상부터 상대가치점수↑

# 도끼 난동으로 외상을 입은 50대 남성이 병원 응급실로 실려왔다. 

환자는 머리 정수리에 15cm, 목에 각각 15cm와 7cm, 귀 부위에 5cm, 우측 상지 전완부에 12cm, 상완부에 10cm, 수부에 1cm, 좌측상지 전완부에 8cm에 이르는 심각한 상해를 입은 상태. 

의료진은 즉시 수술에 돌입했다. 응급의학과·외과·정형외과·이비인후과 등 전문의 4명과 전공의 4명, 인턴 1명, 간호사 4명 등 총 13명의 의료진이 장장 4시간 30분 동안 처치와 봉합 수술을 진행했다.

수술 후 병원이 받은 봉합 수가는 23만 7400원. 보상받을 수 있는 손상 범위를 세부적으로 제한하고 있는 현행 급여기준에 따른 것이다. 그나마 종합병원에 주는 종별 가산까지 붙인 금액이다.

정부가 '비현실적'이라는 지적을 받고 있는 창상봉합술 수가와 기준을 개선키로 했다. 필수의료 지원 방안의 일환이다. 

최대 인정 가능한 길이 구간을 초과하는 경우에도 일정 간격마다 추가 수가 산정이 가능하게 하고, 깊이에 관계없이 단일수가로 적용되던 변연절제술 수가도 근육 침범 깊이 등을 고려해 가산을 적용할 수 있게 했다. 

보건복지부 건강보험정책심의위원회는 10월 28일 이 같은 내용을 담은 '건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 개정(안)'을 의결했다.

■ 신체 각 부위 1범위·2범위 구분 폐지

현행 수가체계에서는 전신을 두부와 복부·배부·우상지·좌상지·우하지·좌하지 등 7개 부위로 나눠서 각 부위별로 수가를 인정하되, 각 부위 안에서 창상이 2개 이상인 경우 '4"×4" 거즈' 1개 내에 덮이는지 구분에 따라 제1범위·제2범위 순으로 분류하고, 2범위에 대해서는 1범위의 1/3가량의 수가만 인정하고 있다.

이렇다보니 창상의 숫자는 같더라도, 창상의 산포 정도에 따라 보상 형태가 달라지는 불합리가 존재하는 상황. 

이에 정부는 거즈별로 확인하는 기준을 삭제하고, 각 신체 7개 부위 내 전체길이를 합산해 1범위로 인정하는 것으로 기준을 개선하기로 했다.

■ 손상 최대 길이 제한 개선

손상 최대 길이 제한도 개선한다. 

현재는 각 창상범위 안에서 안면·경부는 최대 3cm, 이외 부위는 5cm까지만 보상하도록 하고 있다. 창상의 갯수나 길이에 따라 투입되는 시간과 인력이 달라지지만 이를 반영할 수 있는 기전이 마련되어 있지 않았던 것.

이에 정부는 상처 길이를 합산해 실제 손상만큼 급여를 인정하는 방향으로 수가를 바꾸기로 했다.

부위별 최대 인정 가능한 길이 구간을 초과하는 경우에도 일정 간격마다 추가 수가 산정이 가능하도록 하는 방식으로, 안면·경부는 초과 5cm마다 상대가치점수 52.00∼63.81점을 가산하며, 안면과 경부 이외 부위는 초과 10cm마다 78.50∼103.14점을 가산한다.

■ 근육 침범 등 깊이 반영한 수가 재분류

이에 더해 정부는 창상이 근육을 침범하는 경우에도 봉합술, 변연절제술을 별도 수가로 분류, 깊이에 따른 요소도 고려될 수 있도록 수가를 개선키로 했다. 

현재 근육에 달하는 창상은 구간별 최대수가로 적용하고, 변연절제술만 실시하는 경우에는 길이와 깊이에 관계없이 단일수가만 인정하고 있다.

정부는 깊이에 따라 증가하는 투입 노력이 보상될 수 있도록, 근육에 달하는 창상 또한 길이와 보상을 직접 연계되도록 분류하고, 변연절제술을 단독으로 실시하는 경우도 근육 가산 가능하도록 구분해 운영하기로 했다.

■ 기본 구간 외 보상수준 상향

수가 수준 자체도 조정하기로 했다.  

안면·경부 부위는 5단계, 안면·경부 이외 부위는 3단계로 재분류 하되 기본 구간 외 2단계 이상 구간의 보상금액을 3~49% 인상한다. 

일례로 안면 또는 경부 창상의 기본 수가(길이 1.5cm 미만)는 2만 7913원으로 유지되나 2단계인 길이 1.5cm 이상~3.0cm 미만의 수가는 기존 3만 5725원에서 3만 9075원, 길이 3.0cm 이상~5.0cm 미만 수가는 기존 4만 9213원에서 5만 800원으로 높아진다.

정부는 이번 수가개선으로 89억원의 건강보험 재정이 추가로 소요될 것으로 예상했다. 고시 개정 후 준비작업을 거쳐, 오는 12월 1일부터 달라진 수가를 적용한다는 방침이다.

보건복지부는 "난이도가 높은 진료에 대한 보상 강화로 외상 진료를 다수 실시하는 권역외상센터, 응급의료기관 등의 진료환경이 개선되기를 기대한다"며 "창상봉합술은 외과계 진료과목에서 기본적으로 실시하는 수술인만큼 의원급 의료기관의 관련 진료가 늘어나 경증~중등증 창상 진료 관련 접근성이 함께 제고되길 기대한다"고 밝혔다. 

한편, 정부는 이날 건정심에 보조생식술 급여기준 확대방안도 함께 보고했다.

만 45세 미만 대상자는 추가 인정 횟수까지 일괄적으로 30%의 본인부담률을 적용하고, 만 45세 이상은 본인부담률 50%의 혀행 선별급여를 유지한다는 것이 골자다.

아울러 급여 인정횟수 또한  개선해 체외수정 신선배아는 2회, 동결배아는 2회에 대해 추가로 건강보험을 적용키로 했다. 새 급여기준은 11월 15일부터 적용할 예정이다.