자율점검 성실 이행 시 현지조사·행정처분 면제...부당이득금만 환수
수액제 주입로 주사 후 정맥 내 일시 주사 부정청구 행태 개선키로
부정청구를 의료기관 자율점검으로 개선하는 시범사업이 실시된다.
보건복지부는 10월 27일 과거의 건강보험 부당청구 환수에 초점을 둔 자율점검 방법에서 사전예방에 중점을 두는 '부당청구 예방형 자율점검' 시범사업을 실시한다고 밝혔다.
자율점검제는 착오 등 부당청구 개연성이 높은 항목에 대해 건강보험심사평가원이 사전에 그 내용을 의료기관에 통보하고 의료기관이 부당·착오 청구 내용을 자율적으로 점검 후 반환하는 제도. 자율점검을 성실히 이행한 의료기관에 대해서는 부당이득금은 환수하되, 현지조사·행정처분은 면제된다.
보건복지부는 '부당청구 예방형 자율점검제'를 통해 다(多)기관·다(多)발생하는 부당항목에 대해 부당 개연성이 높은 기관을 대상으로 청구행태를 개선할 수 있도록 기회를 먼저 부여키로 했다. 이후 모니터링을 통해 청구 행태의 변화가 없는 기관을 대상으로 부당청구 개연성이 있는 내역을 통보, 해당 의료기관이 자율적인 점검을 통해 부당이득금을 반환하는 방식이다.
보건복지부는 "그간 의료계는 착오에 의한 부당청구의 개선을 위해 예방 중심 관리로 전환할 것을 지속해서 요구했다. 또한 현행 자율점검 방식은 통보기관 위주의 제도운영 방식으로 자율점검 대상 미통보기관에는 예방적 효과가 미약했다는 지적도 있다"고 전제했다.
이어 "이런 부분을 고려해 소수의 통보기관에 대한 부당청구 환수 위주의 자율점검 방법에서 다수의 요양기관의 청구행태 개선을 유도해 사전예방에 중점을 두는 자율점검 방식을 마련했다"고 설명했다.
보건복지부는 부당청구 예방형 자율점검제 시범사업을 통해 먼저 '수액제 주입로를 통한 주사(KK054)' 등을 실시하고 '정맥내 일시 주사(KK020)'로 착오 청구하는 등 주사료 산정기준 위반한 사례를 점검키로 했다. 시범사업 추진시기는 오는 10월말부터다.
대상 기관은 2021년 1월부터 2021년 6월까지 진료분을 분석해 입원 및 외래에서 '정맥내 일시주사' 산정기준 위반 청구 개연성이 높은 기관 약 1200여 개소다.
시범사업 절차는 우선 건강보험심사평가원은 점검 대상기관에게 착오 청구 여부를 점검해 잘못 청구한 부분이 있다면 청구행태를 개선하도록 안내한다.
이후 심평원은 3개월 이상 청구분을 모니터링해 개선 없이 동일한 청구행태를 보이는 기관 등을 자율점검 대상자로 선정하고 부당·착오 청구 내용을 통보한다.
통보받은 의료기관은 부당·착오 청구 내용을 자율적으로 점검해 부당청구분을 반환한다. 부당청구분 반환 기관에는 현지조사와 행정처분이 면제된다.
이상희 보건복지부 보험평가과장은 "착오청구가 많은 경우 수가 안내 및 청구행태 개선이 우선 필요하다"라고 밝히면서, "다(多)기관 다(多)발생하는 부당청구 항목에 대해서는 스스로 점검을 해보고 잘못 청구한 것으로 확인되는 경우 청구행태를 적극 개선해 주길 바란다"라고 당부했다.
또한 "통보대상기관이 아님에도 잘못 청구한 사례가 있다면 적극적으로 자신신고를 해주기를 기대한다"라고도 했다.
