행정처분 기준 완화...부당금액 20→40만원 기준 조정
행정처분 기준 완화...부당금액 20→40만원 기준 조정
  • 홍완기 기자 wangi0602@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2021.11.30 12:10
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리베이트 의약품 '공공복지 지장 줄 경우' 급여정지 대신 '과징금'
최저부당비율 0.5→0.1% 강화...정지 기간·위반 횟수 따라 '37∼340%'
2022년 보험료율 1.89% 인상...직장 6.86→6.99%, 지역 201.5→205.3원
[그래픽=윤세호기자 seho3@kma.org] ⓒ의협신문
[그래픽=윤세호기자 seho3@kma.org] ⓒ의협신문

요양기관 행정처분 기준인 월평균 최저부당금액이 기존 20만원에서 40만원으로 조정, 다소 완화했다. 의약품 공급자가 리베이트 금지 의무를 위반했을 때 부과하는 요양급여 적용 정지 처분을 과징금으로 대신하는 사유에 '공공복지에 지장을 줄 것으로 예상되는 경우'도 추가됐다.

보건복지부는 이런 내용을 담은 '국민건강보험법 시행령' 일부 개정령안이 11월 30일 국무회의에서 의결됐다고 밝혔다.

이번 개정안에서는 급여정지 처분을 갈음하는 과징금의 부과 대상과 부과비율을 구체적으로 정했다. 요양기관의 거짓·부당 청구에 대한 행정처분 기준도 조정했다.

먼저 리베이트 의약품 과징금 부과 대상과 부과비율을 구체화했다.

리베이트 의약품의 급여정지 처분 시 의약품 복용에 불편을 초래하는 등 '공공복리 지장이 예상되는 경우' 급여정지 대신 과징금을 부과할 수 있는 대상과 부과비율을 구체적으로 정했다.

과징금 부과 대상은 요양급여의 적용 정지 처분을 한 날이 속한 연도와 그 전년도에 요양급여비용이 청구된 약제로 했다. 

과징금 부과비율은 급여정지 기간(1년 이내)과 위반 횟수에 따라 최소 37%∼최고 340%까지로 정했다.

과징금은 급여정지 처분 전년도 약제의 심사결정 총액에 부과비율을 곱해 정한다.

제70조의2(과징금의 부과기준) ① 보건복지부장관은 법 제41조의2제3항에 따른 요양급여의 적용 정지 대상인 약제가 요양급여의 적용 정지 처분을 한 날이 속한 연도 또는 그 전년도에 요양기관으로부터 요양급여비용이 청구된 약제(제2항 각 호에 해당하는 약제는 제외한다)인 경우에는 법 제99조제2항제1호 또는 같은 조 제3항제1호에 따라 요양급여의 적용 정지를 갈음하여 과징금을 부과할 수 있다. ⓒ의협신문
제70조의2(과징금의 부과기준) ① 보건복지부장관은 법 제41조의2제3항에 따른 요양급여의 적용 정지 대상인 약제가 요양급여의 적용 정지 처분을 한 날이 속한 연도 또는 그 전년도에 요양기관으로부터 요양급여비용이 청구된 약제(제2항 각 호에 해당하는 약제는 제외한다)인 경우에는 법 제99조제2항제1호 또는 같은 조 제3항제1호에 따라 요양급여의 적용 정지를 갈음하여 과징금을 부과할 수 있다. ⓒ의협신문

요양기관 행정처분 기준도 조정했다.

요양기관의 행정처분 대상이 되는 월평균 최저부당금액은 기존 20만원에서 40만원으로 완화했다. 월평균 부당금액은 조사대상 기간의 총 부당금액을 조사대상 기간의 개월 수로 나눈 금액이다.

다만 최저부당비율의 경우, 기존 0.5% 이상에서 0.1% 이상으로 강화했다. 

이때 부당비율은 총 부당금액을 요양급여비용 총액과 요양급여비용 총액에 포함되지 않은 부당금액을 더한 값으로 나뉜 뒤 100을 곱한 값이다.

요양기관에 대한 업무정지 처분기준 관련 (별표 5) 제1호 가목 표 ⓒ의협신문
요양기관에 대한 업무정지 처분기준 관련 (별표 5) 제1호 가목 표 ⓒ의협신문

건강보험 직장가입자 및 지역가입자의 보험료율도 변경했다.

지난 8월 건강보험정책심의위원회 결정에 따라 2022년도 직장가입자 건강보험료율을 6.86%에서 6.99%로, 지역가입자의 건강보험료 부과점수당 금액을 201.5원에서 205.3원으로 변경했다. 이는 2021년 대비 1.89% 인상된 금액이다.

이번에 개정된 시행령은 12월 9일부터 시행하되, 요양기관 행정처분 기준 개선부분과 건강보험 보험료율은 2022년 1월 1일부터 시행한다.

최종균 보건복지부 건강보험정책국장은 "이번 시행령 개정을 통해 환자 진료에 불편을 초래하는 등 공공복리에 지장을 줄 것으로 예상될 시에는 의약품 급여정지 처분 대신 과징금을 부과할 수 있도록 구체적 기준을 정했다"며 "또, 요양기관에 대한 행정처분기준을 합리적으로 조정해 형평성을 제고하는 등 국민건강보험 제도 개선에 기여하게 될 것으로 기대한다"고 밝혔다.


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