상급종합병원, 외래 환자 줄인 만큼 보상한다
상급종합병원, 외래 환자 줄인 만큼 보상한다
  • 홍완기 기자 wangi0602@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2021.12.22 19:08
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건정심, 중증진료 강화 시범사업 추진...감축 기준 1년차 5%, 3년차 15%
보상 기준 금액 '평균 외래 내원일당 진료비×감소 외래 내원일수' 제시
의료기관 외래 내원일수 중 (상급)종합병원 외래 내원일수 비중(%) (자료=보건복지부) ⓒ의협신문
의료기관 외래 내원일수 중 (상급)종합병원 외래 내원일수 비중(%) (자료=보건복지부) ⓒ의협신문

상급종합병원의 외래진료 감축을 위해 해당 감축분 등을 보상하는 '중증진료체계 강화' 시범사업을 추진한다. 본격 시행은 내년 말, 또는 내후년 상반기 경으로 잠정 계획을 세웠다.

보건복지부는 22일 건강보험정책심의위원회에서 "상급종합병원이 중증·희귀난치질환 진료 등 본연의 기능에 기관의 자원과 역량을 집중 투입하도록 하는 중증진료체계 강화 시범사업 추진방안을 논의했다"고 전했다.

상급종합병원의 외래진료 감축을 유도해 궁극적으로는 종별 기능에 맞는 합리적인 의료전달체계 구축과 상급종합병원·협력의료기관의 동반질 향상을 도모한다는 의도다.

정부는 그간 대형병원 외래 환자 쏠림현상이 심화되면서 상급종합병원은 상당한 시간과 인적·물적 자원을 외래진료에 사용해온 것으로 분석했다. 실제 상급종합병원의 입·내원일수 중 외래 비중이 70% 초과하고 있고, 진료비 중 외래 진료비가 35% 이상을 차지하고 있다.

이에 따라 이번 시범사업에서는 참여하는 상급종합병원의 외래진료 감축을 중점 이행과제로 삼았다. 해당 기관의 외래진료 감축분·중증 진료 강화·협력의료기관 구축 및 협진 실적 등을 종합 평가해 보상한다.

시범기관 보상은 외래 내원일수 감축 수준 등 성과평가 결과에 따라 보상 규모를 차등 적용한다. 기본적으로는 '외래 내원일수 감축' 최소 기준을 충족해야 보상이 가능한 체계다.

구체적인 최소 외래 내원일수 감축 기준은 각각 1차 연도 5%, 2차 연도 10%, 3차 연도 15%다. 이때 중증 진료 중심 인프라 구축 및 체계 전환을 위한 시간 소요를 감안해 시범사업 1년 차를 0년 차로 보고, 해당 연도 외래감축 실적은 평가를 유예할 수 있다.

보건복지부는 외래 내원일수 최소 감축 기준을 최종적으로 15%로 설정한 것과 관련해 "2020년도 코로나19로 인한 월별 외래 최대감소량이 15%인점을 반영했다"며 "의료기관이 해당 수준의 외래 이용량 감축을 이미 경험했고, 이를 의료현장에서 비교적 자연스럽게 적용할 수 있을 것이라 예상했다"고 설명했다.

보상규모는 감소된 외래진료량에 연동해 전체 보상 규모를 결정하는 구조다. 기준 금액은 '기관별 평균 외래 내원일단 진료비×감소된 외래 내원일수'를 산출해 산정기준이 되는 연간기준 보상금액을 설정한다.

보상금액은 성과평가 결과, 즉 성과 달성률에 따라 보상 비율을 결정한다.

95% 초과 달성 시 보상금의 100%를 지급하며 90∼95% 미만의 경우 90%, 85∼90%미만은 80%등을 지급한다. 50%미만인 경우, 보상금을 지급하지 않는다.

기준보상 금액 중 50%는 중증 진료 강화 지원금으로 사업 시행 초기에 지급하며 기준 보상금액의 나머지 50%는 1년 진료 후 성과평가를 통해 사후 보상하는 방식이다.

* 상급종합병원에서 감축된 외래환자가 모두 종합병원/병원/의원으로 이동하여 진료받는다고 가정하는 경우*각 하위 종별에서 발생하는 “보험자부담금”이 추가 소요되는 보험자부담금임 (자료=보건복지부)ⓒ의협신문
* 상급종합병원에서 감축된 외래환자가 모두 종합병원/병원/의원으로 이동하여 진료받는다고 가정하는 경우*각 하위 종별에서 발생하는 “보험자부담금”이 추가 소요되는 보험자부담금임 (자료=보건복지부)ⓒ의협신문

이번 시범기관 보상에 따른 추가 재정 소요와 관련해 정부는 주요 5개 의료기관참여를 가정했다.

외래 15% 감축 시 5개 시범기관 진료비로는 1363억원을 예상했다. 이는 보험자·환자 본인 부담금에 비급여 진료비를 모두 합한 값이다. 

여기에 감축된 외래진료분이 모두 종합병원으로 이동했을 경우 897억원, 병원 이동 시에는 534억원, 의원 이동 시에는 426억원의 보험자 부담금이 추가 소요될 것으로 분석했다.

유기적인 협력 네트워크 운영 방안도 논의했다.

현재 운영 중인 진료의뢰-회송 사업보다 강화된 협력 네트워크를 구축해 진료 협력구조 강화 및 질관리, 충실한 진료정보 교류를 도모한다는 계획이다.

보건복지부는 "상급종합병원의 외래진료 감축으로 환자가 불편을 겪지 않도록 환자를 적정 의료기관으로 안내·회송하고, 회송된 환자에게 상급병원 진료가 필요한 상황이 발생할 경우 신속한 진료가 가능하도록 진료체계를 마련한다"고 설명했다.

이번 시범사업에서는 네트워크 참여기관 운영 실적, 의뢰·회송 진료에 대한 환자 만족도 조사 실적 등을 성과보상 평가에 반영하는 방식으로 질 관리를 할 계획이다.

중증진료체계 강화 시범사업은 내년 시범기관 공모를 거쳐, 선정 및 통보를 진행할 예정이다. 이후 현장 조사, 성과계약 등을 거쳐 2022년 말 경 또는 2023년 상반기 시행할 계획이다.

보건복지부는 "중증진료체계 강화 시범사업이 의료전달체계를 개선함과 동시에 상급종합병원과 지역 의료기관 간의 협력과 공생 관계를 구축해 나가는데 중요한 초석이 될 것으로 기대한다"고 밝혔다.

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햄이 2021-12-23 10:58:20
좋은 정책시도라 봅니다.
단, 상급종합병원을 이용해야하는 환자임에도 중증환자에 포함되지않는 환우들을 정확하게 파악해서 진행했으면 합니다.
1형당뇨인들은 정기검진을 통해 합병증 검사를 주기적으로 해야하며, 인슐린 처방등 일반 내과에서는 구하기 힘든약들도 있습니다. 또한 일반 내과에서 1형당뇨에 대해 잘모르는 의사분들도 많으며 특히 어린 소아의 경우는 더 모르시더라고요~~
환자들의 목소리에 귀기울여주시고 정확한 판단으로 결정해주시길 부탁드립니다.

연2M 2021-12-23 11:02:58
1형당뇨인의 가족입니다. 1형당뇨는 관리를 잘하면 건강하게 지낼 수 있는 질환인데 그러기 위해서는 상급병원에서 주기적인 검사 등 진료가 꼭 필요합니다. 의료비 차원에서만 봐도 차후에 관리하지못해 발생되는 합병증 치료에 대한 의료비보다 상급병원에서 검사, 진료를 통해 꾸준히 관리하는것이 훨씬 더 의료비가 적게 드는 효율적인 의료정책이라 확신합니다!

jj 2021-12-23 10:43:39
이게 올바른 방향일 수 있지만, 1형당뇨의 경우.. 일단 내과 1차병원에서는 사실 1형 당뇨에 대한 기본적인 지식도 없으신 분들이 많으십니다. 1형당뇨의 경우는 국가에서 정말 내과 교육을 할때 필수적으로 제대로 교육을 시키지 않는 이상 대학병원에서 1형 당뇨도 같이 진료 봐주시는 분께 진료를 보는게 반드시 필요하다고 생각합니다. 특히 1형은 어릴때 발병하는 경우가 많아서 합병증 등 정기적인 검사가 필요한데 중증만 받는다면 1형당뇨의 경우 사지로 몰아가는 것이랑 같습니다. 종합적인 진단 및 검사가 주기적으로 반든시 필요하기 때문입니다.

삼형제맘 2021-12-23 10:54:36
1형 당뇨는 평생 관리가 필요하고 주기적으로 합병증 검사도 해야하기 때문에 동네 의원에서 진료를 보는 것은 무리라고 생각합니다. 이런 부분을 반드시 고려하여 정책을 수립해주시기 바랍니다.

로라언니 2021-12-23 11:10:11
1형 당뇨병은 1차 의료기관에서도 잘 모릅니다
인슐린도 cgm도 펌프도 환자가 공부해서 자료를 찾아가도 예전 방법 고수만 하고 있습니다. 처방전 양식을 가져가도 모르는 병원이 태반입니다. 1형 당뇨병이 합병증이라도 오면 1,2차 병원은 손도 못대고 환자를 돌려보냅니다. 이러한 상황에서 3차 기관 진료 및 입원이 어려워진다면 더군다나 사각지대에 놓인 1형 당뇨병 환자들이 저혈당쇼크, 각종 합병증에 놓일 가능성이 크다고 생각합니다. 1형 당뇨병은 루프스,류마티스등과 같은 자가면역질환이지 2형 당뇨병과 같은 만성질환이 아닙니다.

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