상급종합병원, 외래 환자 줄인 만큼 보상한다
상급종합병원, 외래 환자 줄인 만큼 보상한다
  • 홍완기 기자 wangi0602@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2021.12.22 19:08
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건정심, 중증진료 강화 시범사업 추진...감축 기준 1년차 5%, 3년차 15%
보상 기준 금액 '평균 외래 내원일당 진료비×감소 외래 내원일수' 제시
의료기관 외래 내원일수 중 (상급)종합병원 외래 내원일수 비중(%) (자료=보건복지부) ⓒ의협신문
의료기관 외래 내원일수 중 (상급)종합병원 외래 내원일수 비중(%) (자료=보건복지부) ⓒ의협신문

상급종합병원의 외래진료 감축을 위해 해당 감축분 등을 보상하는 '중증진료체계 강화' 시범사업을 추진한다. 본격 시행은 내년 말, 또는 내후년 상반기 경으로 잠정 계획을 세웠다.

보건복지부는 22일 건강보험정책심의위원회에서 "상급종합병원이 중증·희귀난치질환 진료 등 본연의 기능에 기관의 자원과 역량을 집중 투입하도록 하는 중증진료체계 강화 시범사업 추진방안을 논의했다"고 전했다.

상급종합병원의 외래진료 감축을 유도해 궁극적으로는 종별 기능에 맞는 합리적인 의료전달체계 구축과 상급종합병원·협력의료기관의 동반질 향상을 도모한다는 의도다.

정부는 그간 대형병원 외래 환자 쏠림현상이 심화되면서 상급종합병원은 상당한 시간과 인적·물적 자원을 외래진료에 사용해온 것으로 분석했다. 실제 상급종합병원의 입·내원일수 중 외래 비중이 70% 초과하고 있고, 진료비 중 외래 진료비가 35% 이상을 차지하고 있다.

이에 따라 이번 시범사업에서는 참여하는 상급종합병원의 외래진료 감축을 중점 이행과제로 삼았다. 해당 기관의 외래진료 감축분·중증 진료 강화·협력의료기관 구축 및 협진 실적 등을 종합 평가해 보상한다.

시범기관 보상은 외래 내원일수 감축 수준 등 성과평가 결과에 따라 보상 규모를 차등 적용한다. 기본적으로는 '외래 내원일수 감축' 최소 기준을 충족해야 보상이 가능한 체계다.

구체적인 최소 외래 내원일수 감축 기준은 각각 1차 연도 5%, 2차 연도 10%, 3차 연도 15%다. 이때 중증 진료 중심 인프라 구축 및 체계 전환을 위한 시간 소요를 감안해 시범사업 1년 차를 0년 차로 보고, 해당 연도 외래감축 실적은 평가를 유예할 수 있다.

보건복지부는 외래 내원일수 최소 감축 기준을 최종적으로 15%로 설정한 것과 관련해 "2020년도 코로나19로 인한 월별 외래 최대감소량이 15%인점을 반영했다"며 "의료기관이 해당 수준의 외래 이용량 감축을 이미 경험했고, 이를 의료현장에서 비교적 자연스럽게 적용할 수 있을 것이라 예상했다"고 설명했다.

보상규모는 감소된 외래진료량에 연동해 전체 보상 규모를 결정하는 구조다. 기준 금액은 '기관별 평균 외래 내원일단 진료비×감소된 외래 내원일수'를 산출해 산정기준이 되는 연간기준 보상금액을 설정한다.

보상금액은 성과평가 결과, 즉 성과 달성률에 따라 보상 비율을 결정한다.

95% 초과 달성 시 보상금의 100%를 지급하며 90∼95% 미만의 경우 90%, 85∼90%미만은 80%등을 지급한다. 50%미만인 경우, 보상금을 지급하지 않는다.

기준보상 금액 중 50%는 중증 진료 강화 지원금으로 사업 시행 초기에 지급하며 기준 보상금액의 나머지 50%는 1년 진료 후 성과평가를 통해 사후 보상하는 방식이다.

* 상급종합병원에서 감축된 외래환자가 모두 종합병원/병원/의원으로 이동하여 진료받는다고 가정하는 경우*각 하위 종별에서 발생하는 “보험자부담금”이 추가 소요되는 보험자부담금임 (자료=보건복지부)ⓒ의협신문
* 상급종합병원에서 감축된 외래환자가 모두 종합병원/병원/의원으로 이동하여 진료받는다고 가정하는 경우*각 하위 종별에서 발생하는 “보험자부담금”이 추가 소요되는 보험자부담금임 (자료=보건복지부)ⓒ의협신문

이번 시범기관 보상에 따른 추가 재정 소요와 관련해 정부는 주요 5개 의료기관참여를 가정했다.

외래 15% 감축 시 5개 시범기관 진료비로는 1363억원을 예상했다. 이는 보험자·환자 본인 부담금에 비급여 진료비를 모두 합한 값이다. 

여기에 감축된 외래진료분이 모두 종합병원으로 이동했을 경우 897억원, 병원 이동 시에는 534억원, 의원 이동 시에는 426억원의 보험자 부담금이 추가 소요될 것으로 분석했다.

유기적인 협력 네트워크 운영 방안도 논의했다.

현재 운영 중인 진료의뢰-회송 사업보다 강화된 협력 네트워크를 구축해 진료 협력구조 강화 및 질관리, 충실한 진료정보 교류를 도모한다는 계획이다.

보건복지부는 "상급종합병원의 외래진료 감축으로 환자가 불편을 겪지 않도록 환자를 적정 의료기관으로 안내·회송하고, 회송된 환자에게 상급병원 진료가 필요한 상황이 발생할 경우 신속한 진료가 가능하도록 진료체계를 마련한다"고 설명했다.

이번 시범사업에서는 네트워크 참여기관 운영 실적, 의뢰·회송 진료에 대한 환자 만족도 조사 실적 등을 성과보상 평가에 반영하는 방식으로 질 관리를 할 계획이다.

중증진료체계 강화 시범사업은 내년 시범기관 공모를 거쳐, 선정 및 통보를 진행할 예정이다. 이후 현장 조사, 성과계약 등을 거쳐 2022년 말 경 또는 2023년 상반기 시행할 계획이다.

보건복지부는 "중증진료체계 강화 시범사업이 의료전달체계를 개선함과 동시에 상급종합병원과 지역 의료기관 간의 협력과 공생 관계를 구축해 나가는데 중요한 초석이 될 것으로 기대한다"고 밝혔다.


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이지은 2021-12-31 04:43:13
1형당뇨는 이 병에 대한 전문지식을 갖고 있는 의료인을 찾기도 힘들어요. 지속적 관리를하며 최대한 합병증에 노출 되지
않게 하려고 노력하는데, 다양한 합병증에 예방과 진료가 상급병원이 아니면 불가능합니다

답답이 2021-12-31 00:35:27
1형 당뇨는 협진이 필요한 응급한 상황이 발생할 수도 있는 질환이고, 발병률이 낮아 의료인들에게도 희귀한 질병이라 애초에 진단되는 경우가 상급병원에서 발견되는 경우도 많습니다. 주기적으로 여러가지 검사를 통해서 관리가 필요하고 합병증 예방을 위해 안과등 여러과를 같이 봐야 하기 때문에 상급병원 이용을 할 수 있게 해주세요.

amam 2021-12-28 21:13:22
상급병원에서도 1형당뇨에 대한 전문지식을 기진 의료인을 찾기 쉽지않는데 여러 진료과와 연계된 관리를 해야하는 어린 1형당뇨환아한테는 암담하네요

예리 2021-12-27 18:24:35
일반병원은 1형당뇨에 대해 잘 모르시고 처방전도 거부하는 경우도 있는데 아무 대책없이 이렇게 내몰면 환자들은 어쩝니까...

조선 2021-12-27 18:12:16
1형 당뇨인들은 관리가 되지 않으면 수많은 합병증으로 목숨이 위험해지는데 전문적인 교육과 합병증에 대한 종합적인 관리가 필요한 1형당뇨인들이 대학병원에서 진료받기가 어려워진다니.. 솔직히 대부분의 일반 병원은 당뇨1형과 2형의 차이도 잘 모르는 상황인데 형당뇨환아를 둔 입장에서 정말 걱정됩니다. 평생 짊어지고 관리해야 할 병인데 중증질환자로 등록이 안되어있다는 이유만으로 대학병원 진료를 볼 수 없다니.. 답답하네요.

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