2022년 신년특집 저출산·고령화 시대, 무엇을 준비해야 하나?
2022년 신년특집 저출산·고령화 시대, 무엇을 준비해야 하나?
  • 문석균 의료정책연구소 연구조정실장 admin@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2022.01.03 10:00
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보장성 강화 부작용 '수도권 쏠림' 개선 위해 지역의료체계 강화해야
'필수의료' 요양급여 우선·'간병비' 장기요양급여 확대·의료전달체계 기능별 개편

▶ 의협신문·의료정책연구소 공동기획 ◀

광복과 함께 급조한 의료제도의 틀 안에서 1977년 저부담·저급여 구조로 설계한 의료보험제도는 곳곳에서 문제를 유발하고 있다. 

40년이 넘은 의료제도에 대해 의료 공급자는 물론 이용자인 국민과 관리자인 정부와 보험자도 만족하지 못하고 있다. 그때 그때 임기응변식의 땜질식 처방은 코로나19를 비롯한 한국 의료계가 직면하고 있는 위기 상황을 해결하지 못하고 있다. 

중병에 걸린 한국의료의 총체적이고, 구조적인 문제를 한꺼번에 해결할 수는 없다. 반대와 비판만 하기에는 때가 급하다.

[의협신문]은 [의료정책연구소]와 함께 2022년 신년특집 '3·9 대선을 겨냥한다'를 통해 대한민국 의료가 나아가야 할 새로운 길을 모색하고자 한다. 실현 가능한 부분부터 실마리를 풀었으면 하는 바람이다.

1. 대한민국 의료, 초고령사회 준비 시급 (우봉식 의료정책연구소장)
2. 저출산·고령화 시대, 무엇을 준비해야 하나? (문석균 의료정책연구소 연구조정실장)
3. 국민 생명 지키기 위한 안전망 구축 (문성제 의료정책연구소 연구원)
4. 공익(公益) 위한 의료, 민간 의료와 함께 (임선미 의료정책연구소 연구원)
5. 고통뿐인 '의료분쟁'…화해 위한 제도 개선 (이얼 의료정책연구소 전문연구원)
6. 백약이 무효 '저출산·고령화 대책' 확 바뀌어야 (김계현 의료정책연구소 연구부장)
7. 일자리 보고(寶庫) 보건의료서비스…전체 산업 2.36배 (오수현 의료정책연구소 책임연구원)
8. 코로나19 숙제, 전문성 부재 어떻게 해결할 것인가? (김진숙 의료정책연구소 책임연구원)

문석균 의료정책연구소 연구조정실장

우리나라도 베이비붐 세대가 있었다. 1953년 한국전쟁이 끝난 뒤부터 출산 억제 정책이 본격적으로 시작된 1963년까지로 보지만, 좀 더 확장해서 출산율이 높고 출생아 수도 많았던 1974년생까지 보는 사회학자들도 있다. 베이비붐 세대 끝 무렵에 태어난 필자는 국민학교(현재는 초등학교)를 다닐 때 한 반의 학생이 65명이었다. 한 반에 20명 정도인 현세대는 상상도 할 수 없는 숫자이겠지만, 학교가 늘어난 것을 고려하더라도 인구가 많이 줄고 있다는 것을 쉽게 알 수 있다. 또한 건강에 관한 관심이 높아지고 의학이 발전함에 따라 평균 수명이 증가하면서 베이비붐 세대가 노령화하고 있다. 

우리나라 총인구는 2028년을 정점으로 점점 감소할 것으로 보인다. 단순히 인구가 줄어드는 것이 문제가 아니라, 이 사회를 지탱해줄 생산연령인구가 감소하면서 노동력 감소와 부양 부담 증가가 동시에 큰 폭으로 나타날 것이다<그림 1>. 

벌써부터 각종 세금이 가파르게 상승하고 있고, 월급명세서의 건강보험료를 보면 한숨이 절로 나온다. 고령화 사회로 진입하면서 의료비는 계속 올라가고 있으며, 일반적으로 의료비 지출이 고령에서 급격히 늘어난다는 점을 봤을 때 그 증가세는 점점 더 심화할 것이다. 따라서 베이비붐 세대가 성장하는 동안 사회에 미친 영향을 고려하였을 때, 그에 따른 대책도 단순한 고령사회 대책과는 반드시 구분해서 마련해야 한다. 특히 보건의료 분야에서 현재의 정책으로는 더 이상 이 사회를 지탱하기가 어려워졌다.

현 정부는 포용적 복지를 위해 환자들이 직접 부담하는 의료비를 줄일 목적으로 건강보험 보장성 강화 대책(문재인케어)를 시행하였다. 이 정책으로 혜택을 받은 일부 환자들도 있겠지만, 보장성 강화에 따른 사회적 파장을 충분히 고려하지 않아서 많은 문제점이 나타났고, 이는 전 국민이 떠안고 짊어지고 가게 되었다. 

중요한 문제점들을 몇 가지 짚어보면, 우선, 상급종합병원과 종합병원은 환자가 폭증하고 지역사회를 책임지고 있는 1차 의료기관의 환자는 급감하고 있다. 선제적으로 적절한 치료와 돌봄이 지역사회에서 이루어지고, 의료전달체계에 맞게 중증도에 따른 역할 분담이 되어야 하는데, 종합병원과 상급종합병원에 과부하가 걸리면서 중증 환자들이 갈 곳이 없어지고 있다. 

 

지역의료기관 이용 시 진료비 감면·회복기 병상 확대·1차 의료 건강관리 역할 강화

또한, 요양기관별 요양급여비용이 현저히 증가하고 있다. 고령화 시대에 당연한 결과이기도 하지만, 이 기조로 지속된다면 2029년 요양기관 전체의 요양급여비 총액은 약 228조에 이를 것으로 예상되고<표 1>.

이에 대한 부담은 고스란히 국민의 몫으로 돌아올 것이다. 
그리고, 지역병원의 환자 급감에 따른 지역 중소병원의 폐업이 급증했다<표 2>.

개업 대비 폐업 비율을 보면 종합병원(33.3%)과 의원(61.9%)은 신규 개업이 더 많았으나, 병원(280.9%)과 요양병원(113.5%)은 폐업이 훨씬 더 많았다. 이는 지역 중소병원의 붕괴로 이어져 향후 적기에 입원 치료를 받지 못하는 의료난민이 발생할 가능성이 커졌다. 

마지막으로 수도권 대학병원은 지방에서 밀려드는 환자를 감당하지 못해서 분원 신설을 가속화하고 있다. 상급종합병원 총 병상 수의 56.2%에 해당하는 2만 5592개 병상이 수도권에 집중되어 있다. 현재도 KTX를 타고 수도권 대형병원에 진료받으러 오는데 이렇게 지방 환자가 급증하는 상태에서는 병상 자원의 수도권 집중 가속화 및 지역 간 양극화를 초래하게 된다.
일반적으로 의료의 질을 강화하게 되면 의료 비용이 더 들고, 비용을 낮추면 의료의 질과 접근성이 감소하는 딜레마가 존재한다. 따라서 증가하는 의료 비용을 감당하고 고령의 환자나 중증 환자들이 혜택을 제대로 받을 수 있도록 하기 위해서는 결국 효율성을 높일 수밖에 없다. 이에 건강보험 보장성 강화 대책에 대한 부작용을 보완하고 지역의료체계를 강화할 수 있는 정책이 필요하다. 

첫째, 요양급여비 항목 조정 및 급여항목 세분화를 통한 급여화 우선순위를 재조정해야 한다. 급여항목 중 필수항목은 급여화를 강화하고 가산 수가를 적용하며, 선별급여 항목은 사회적 합의를 통해 급여화 수준을 재조정하고 비급여 항목에 대해서는 소비자의 자유로운 선택에 맡기는 등 보장률 적용 방안 조정이 필요하다. 

둘째, 현재 간호간병통합서비스로 제공되는 간병비 급여항목을 간호 필요도와 간병 필요도 따라 세분화하여 경증 환자 대신 중환자 위주 간호간병 보험급여 확대를 하여야 한다. 또한 의료기관의 돌봄(간병) 인력에 대해 장기요양보험 급여 지급이 가능하도록 관련 법령 개정이 필요하다.

셋째, 의료전달체계 확립을 위한 제도 정비가 필요하다. 의료법에 의료전달체계에 관련된 조항을 신설하고 의료기관 기능별 및 전달체계에 따른 수가 모형 개발이 필요하다. 이를 통해 규모 중심에서 기능 중심으로 의료전달체계가 바뀌어야 한다. 외과 수술 후 또는 내과 질환이나 뇌척추신경계 질환 등에 대한 급성기 치료 이후 건강 회복을 위해 회복기 의료서비스를 제공할 수 있는 회복병원의 종별 신설이 필요하다. 

넷째, 지역 주민이 지역 내 의료기관 이용 시 진료비를 감면하여 지역 의료체계 이용을 유도하는 지역 의료기관 이용 인센티브 제공이나 고령화 시대의 병상 수요에 맞추어 급성기 병상을 축소하고 회복기 병상 수를 확대하는 지역별·기능별 병상 공급계획 수립 및 시행이 필요하다. 이는 장래 인구감소·인구 과소지역 지역소멸·압축 도시화 등 미래 환경변화의 위기에 대응하기 위해서이다. 

다섯째, 의원급과 지역 중소병원, 1차 의료 건강관리 역할 강화를 통한 치료와 돌봄이 통합 제공되는 의료 패러다임 전환이 필요하다. 인구 고령화에 따른 만성질환 증가에 대한 대비는 국민의 삶의 질 개선과 의료비 증가 억제의 핵심 수단이다. 충분한 보상체계 마련(예, 만성질환 관리·방문 진료·환자교육 등과 관련된 수가 신설 및 현실화)를 통해 1차 의료 의사가 국민의 건강지킴이로 자리매김할 수 있도록 해야 한다. 또한 요양의원 제도를 신설해 요양병원보다 시설·인력·장비 기준을 완화하여 의원급에서도 장기요양 환자를 일정 부분 케어할 수 있도록 해야 하고, 요양의원의 돌봄(간병) 인력에 대해 장기요양보험 급여가 가능하도록 관련 법령 개정을 해야 할 것이다.

우리는 무엇을 준비해야 하는가? 빠르게 진행되고 있는 저출산, 고령화 시대에서 국민이 한평생 건강한 삶을 영유할 수 있도록, 병원에서 치료가 끝이 아닌, 치료 이후 돌봄까지 연계하여 사회 안전망을 확보하고 지역의료를 활성화하는 방안을 적극적으로 마련해야 하는 시점이다. 지금도 많이 늦었다.

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