'서류 제출형 현지조사' 아시나요?
'서류 제출형 현지조사' 아시나요?
  • 임종규 삼정행정사사무소 대표(전 보건복지부 공무원) admin@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2022.02.05 06:00
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임종규 행정사의 건강보험 길라잡이(6)

보건복지부와 건강보험심사평가원이 '방문형 현지조사'와 동일한 효과가 있는 '서류제출형 현지조사'를 지속해서 실시하고 있어 의료기관과 병의원장의 세심한 관심과 주의가 필요해 보인다.

서류제출형 현지조사이다 보니 별다른 고민 없이 보건복지부와 심평원에서 보낸 공문에 따라 요구하는 자료를 제출한 뒤에 큰 화를 당하는 경우가 발생하고 있다. 

서류제출형 현지조사에 슬기롭게 대응하는 방법

코로나19가 장기화 하면서 사회 여러 분야가 비대면으로 변화하고 있다. 보건복지부와 심평원이 요양기관을 직접 방문하여 실시하고 있는 건강보험 현지조사 또한 예외가 아닌 상황이다.
코로나19가 광범위하게 확산하자 보건복지부와 심평원은 2020년 2월부터 요양기관 방문 현지조사를 자제하고 있는 실정이다.
그렇다고 현지조사를 마냥 연기하거나 중단할 수 없는 이유는 요양기관의 부당 청구에 관해 소멸시효가 적용되기 때문이다.

보건복지부와 심평원은 2020년 9월부터 현지조사의 상당 부분을 '비대면 서류제출형 현지조사'로 전환해 진행하고 있다.
'비대면 서류제출형 현지조사'란 보건복지부와 심평원의 현지조사관이 요양기관을 방문하는 대신 서류를 발송해 진행하는 현지조사 방법이다. 

주의해야 할 점은 서류제출형 현지조사는 방문형 현지조사와 동일한 효과가 발생한다는 것이다. 
보건복지부와 심평원이 요양기관에 보건복지부 장관 명의로 '요양기관 현지조사 사전통지서'와 '조사명령서'를 공문으로 보내면서 '요양기관 관계서류 제출요구서'를 첨부하고 있다. '요양기관 관계서류 제출요구서'에는 대상기관·서류 제출 대상기간·제출해야 할 서류 목록·제출 기한 등이 기재되어 있다.

이러한 공문이 받은 요양기관은 '요양기관 관계서류 제출요구서'에서 제시한 서류를 직접 작성해 심평원에 제출해야 한다. 심평원 조사관은 요양기관이 제출한 서류를 검토하고, 전화로 내용을 확인하거나 추가 자료 제출 등을 요구하고 있다. 마지막에 원장이 서명한 확인서를 제출토록 하는 절차를 진행하고 있다.

비대면 현지조사도 방문 현지조사와 과정·결과 '동일'

비대면 현지조사의 과정과 결과는 요양기관을 방문해 실시한 현지조사와 동일하다. 부당청구를 반복하는 경우에는 서류 제출 대상기간을 36개월 범위내에서 연장하기도 하며, 요양기관이 부당하게 청구한 급여비용을 환수하고 요양기관 업무정지 및 과징금 부과 등 행정처분도 실시한다.

비대면 현지조사 과정에서 안타까운 점은 서류 제출 요구 공문을 받은 직원들이 일반적인 서류라고 생각해 원장에게 보고도 하지 않고 해당서류를 제출하는 실수를 범하는 사례가 자주 발생하고 있다는 것이다. 원장도 모르게 현지조사를 받은 것이나 마찬가지다.

요양기관의 입장에서 보면 비대면 현지조사가 방문형 현지조사 보다 대응하기가 수월하다고 생각할 수 있다. 
현지조사관이 느닷없이 요양기관을 방문하면 어찌해야 할지 모르는 상황에서 받는 현지조사가 아니라 서류만 제출하면 되기 때문이다.

급여비 환수·행정처분 '방문형 현지조사' 효과 동일
정확한 자료 제출하려면 건강보험 전문가 도움 받아야
원장 직접 확인…전략적으로 대응해야 손실 줄여
코로나19 영향, 보건복지부·심평원 비대면 서류 조사 확대

왜 현지조사 대상인지 원인 파악 중요…손실 최소화 해야

하지만 서류제출형 현지조사에서 주의해야 할 점은 서류를 제출하기에 앞서 무엇 때문에 현지조사의 대상이 됐는지 먼저 파악해야 한다는 것이다. 원인이 무엇인지 알아야 정확한 대처가 가능하기 때문다.

현지조사 서류는 병의원장이 직접 챙겨야 하고, 건강보험 전문가의 도움을 받아 정확하게, 필요한 자료를 제출해야 한다.
자료 제출 과정에서 건강보험에 관한 전문가의 도움을 받아 정확한 자료를 작성해서 제출하면 부당청구로 환수되는 금액을 줄일 수 있고, 업무정지 등의 행정처분이 가벼워질 수도 있다.

다시 한 번 강조하지만 비대면 서류제출형 현지조사도 방문형 현지조사와 다르지 않다는 점이다. 전략적으로 대응하면 요양기관의 손실을 줄일 수 있다.

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