초고가 유전자치료제 급여 등재 첫 사례, 제약계 안팎 '관심 집중'
적은 모집단·장기데이터 부재 등 한계...성과기반 환급으로 '보완'

원샷 항암제 '킴리아(성분명 티사젠렉류셀)' 약가 협상이 이달 본격적으로 막을 올릴 전망이다. 

국내 첫 초고가 유전자치료제 급여 적용 사례로, 줄줄이 대기 중인 후발약제들의 급여 협상 가이드라인이 될 수 있다는 점에서 제약계 안팎의 관심이 쏠린다.

건강보험심사평가원은 지난달 13일 약제급여평가위원회를 열어 킴리아 급여 적용 건을 처리했다. 

소아 및 성인 급성 림프구성 백혈병(ALL)과 성인 림프종(DLBCL) 두 가지 적응증 모두에 대해 임상적 유용성 측면에서 건강보험을 적용받을 만한 근거가 있다는 판단이다. 

다만 앞선 암질환심의의원회에 이어 약평위도 킴리아 보험약값을 설정하는데 있어 '환자단위 성과기반 위험분담'과 '총액제한'을 적용해야 한다는 조건을 달았다. 

제약사가 이런 재정분담안을 수용할 경우에만 급여를 진행해야 한다는 의미다.

향후 이뤄질 제약사와 국민건강보험공단과의 약가 협상은 이를 구체화해 나가는 작업이 될 전망이다.

성과기반 환급 조건, 왜?

전문가들은 왜 성과기반 환급을 급여의 전제조건으로 삼았을까? 

재발성·불응성 말기 혈액암 환자에 치료 대안으로 조속한 급여 적용이 필요하다는 점에는 공감하지만, 높은 약가와 제한된 임상결과를 고려할 때 사후평가와 이를 통한 분담률 현실화가 반드시 필요하다는 판단에서다. 

킴리아는 한방에 5억원에 이르는 초가가 약제이지만 모든 환자에게 효과를 낸다고 장담할 수 없고, 현재까지 공개된 임상데이터 만으로는 장기적으로 인체에 미치는 영향 또한 아직 확인되지 않았다. 

실제 킴리아 DLBCL 환자를 대상으로 한 킴리아 임상 연구에 따르면, 전체 등록 환자 167명 가운데 실제 약을 투약받은 환자는 115명에 그친다. 투약 전 환자 사망 사례 16건을 제외하고, 약제 제조상의 문제로 13명이, 이상반응으로 4명이 낙오됐다.

임상결과 일차 분석은 115명의 투약자 중 최소 3개월 이상 추적조사된 99명의 환자를 대상으로 실시됐는데, 이 중 약에 반응한 환자는 53명으로 절반 정도, 이 중 완전관해에 도달한 환자는 40명 정도다. 

환자 생존확률을 본 이차평가변수는 투약받은 115명 전체를 상대로 평가됐는데, 투약 후 12개월 시점에서의 환자 생존확률은 47.9%, 24개월 시범 생존확률은 39.1%로 나타났다. 

흔히 알려진 것과 달리 킴리아를 사용한 모든 환자들이 완치에 성공하고 생명을 이어갈 수 있는 것은 아니라는 얘기다.

약제 투여 후 이상반응면에서도 사후관리 필요성이 제기된다. 

DLBCL 환자 대상 임상결과에 따르면, 약제를 투여받은 환자 115명 가운데 57%에서 사이토카인 방출 증후군이 보고됐으며, 34%에서 8주 이내 생명을 위협하거나 치명적일 수 있는 중증 감염이, 17%에서 중증 열성 호중구 감소증이 각각 관찰됐다. 

이에 더해  빈혈·출혈·혈소판감소증·설사·오심·변비·발열·피로·부종·통증·오한·저감마글로불린혈증·림프구 및 백혈구 수 감소·저칼륨혈증 및 저마그네슘혈증 등이 '매우 흔한' 이상 사례로 보고됐다.

전문가들이 특히 DLBCL 적응증에서 '환자단위 성과기반 위험분담'을 강조한 이유다.

약가 일본 수준 따라갈 듯, 관건은 환급 기준과 환급률 

약가 협상을 준비 중인 건보공단은 여러 선택지를 만들어두고, 보건복지부의 약가협상 개시 명령을 기다리고 있다. 

급여 상한금액은 이웃나라 일본 수준인 3억 5000만원 정도가 될 전망으로 관심은 성과기반 위험분담, 즉 사후평가 기준을 어떻게 삼을 것이냐에 쏠린다. 

정부 차원에서는 일단 사후평가를 공식화하고 있는 분위기다. 

김애련 심평원 약제관리실장은 최근 열린 고가약 급여관리 포럼에서 킴리아 사후평가와 관련 "의무적으로 모든 환자의 투약 이후 데이터를 수집하고, 데이터의 결과에 따라 제약사가 약값을 환급하도록 하겠다"고 밝혔다.

다만 평가의 기준점을 어디에 삼느냐에 따라 건보공단과 제약사 부담분이 크게 달라지는 터라 적잖은 샅바싸움이 예상된다. 

이를 테면 사후평가의 기준을 환자의 생존율로 잡느냐, 관해율로 잡느냐, 관해율 가운데서도 완전관해만 인정하느냐 부분관해도 인정하느냐에 따라 환급액 규모가 크게 달라질 수 있다. 평가 기간을 '4개월, 8개월, 12개월' 혹은 '1년'으로 삼을 것인지, 아니면 수년간 장기추적 결과까지 약가와 연동할 것인지에 따라서도 결과값의 차이가 크다.  

환자단체 관계자는 "적잖은 환자들이 킴리아 급여적용을 애타게 기다리고 있는 상황"이라며 "제약사와 정부가 원만히 협의해 남은 건강보험 급여화 절차도 조속히 완료되길 희망한다"고 밝혔다.