복지국가제도는 앞에서의 세 가지의 국가관과 이념이 각축하는 과정에서 생겨났다(이전 칼럼 참조). 

산업혁명 전까지는 생로병사를 영위해 가는 과정에서 토지가 중심에 있었다. 농사의 경작물이 많건 적든 간에 이를 기반으로 하여 세대 간의 협동도 이뤄지고 풍족하지도 않아도 생로병사를 해결할 수 있었다. 즉 농업자체가  최악의 상태를 막아주는 보험 역할을 한 것이다. 

그러나 산업혁명이 되고 자유주의 산업사회가 도래하면서 이들은 도시 노동자로 전환되기 시작했다. 도시산업화 시대에서는 취업하지 못하는 시기와 나이가 들어 취업이 어렵게 되는 시기는 생존의 위협을 받게 되었다. 농업에 기대어 살던 시대보다 더 심한 어려움을 겪었다.

산업화 시대에 이들의 어려움은 부지런함과 게으름의 문제가 아닌 구조적 문제였다. 프리드리히 엥겔스(Friedrich Engels)는 저서 <영국 노동자 계급의 상태>(Die Lage der arbeitenden Klasse in England)를 통해 1840년대 노동자의 처지를 다음과 같이 기술한다.

독일의 소농들은 가난하고 부족하지만, 최소한 안정적인 무언가를 가지고 있다. 노예는 최저 생계를 보장받고 농민은 적어도 먹고살 땅이 조금이라도 생길 수 있었다. 생산수단이 부족하고 풍족하지 않지만 최악의 경우에도 최악의 경우로는 내몰리지 않는다.

그러나 산업사회에서의 노동자는 경제가 침체하고 고용주가 상태에 따라 생활을 위협받는다. 최악의 경우로 내몰릴 수도 있다. 

과거와 달리 의지할 사람이 자신밖에 없는 상황에서 처지를 개선하기 위해서 할 수 있는 일은 없었다. 저축은 큰 효과는 없다. 기껏해야 잠깐 목숨을 부지할 정도이다. 충분히 저축할 수 없거니와 일자리를 잃으면 어려움은 단기간에 그치지 않으며 과거의 농경사회보다 더 악화한 수준으로 살게 된다고 기술하고 있다.

이런 위협에 파고든 이론이 있었으니 생산수단의 공동화를 통해서 인민을 해방한다고 하는 마르크스의 공산주의였다. 이들은 자본주의 체제에 문제가 있다고 판단하고 이를 거부하기 시작했다. 마르크스는 공산주의를 통해서는 모든 인민에게 필요한 것을 제공한다고 선전하였다(최고의 공공성을 표방한 것이다). 동시에 국가를 사업주들이 임금노동자의 착취구조를 유지하기 위해서 만들어진 것으로 규정하였다.

산업사회에서 취업하지 못한 이들의 삶을 챙기는 방법으로서 마르크스 공산주의는 매우 매력적이었다. 지금은 이미 결론이 나서 사라져가는 논리이지만 1900년도 당시에는 이러한 논리는 설득력이 있었다. 이런 상황에서 자유민주주의 산업사회의 내부에서도 이러한 사회 약자 및 공공성 도입의 논리가 생기게 되었다. 다같이  살아야 한다는 최소한의 기본조건을 유지해 주려 하였다(오늘날의 4대 보험이라고 보면 될듯하다). 이를 유지해 주는 것이 국가에서도 이익이였다. 시혜적·잔여적으로 구휼 목적의 사회공공에서 벗어나, 국가를 지탱하는 한 축으로서 공공성은 발전하였다. 

이러한 개념을 가지고 복지를 도입한 곳은 독일(비스마르크 시대)이다. 현대복지제도의 시초를 비스마르크시대로 함에는 이견이 없다. 비스마르크는 독일 재건의 시대에서 복지제도라는 신상품을 내놓으면 생산력 보호를 통한 산업발전과 이념의 혼란에 의한 사회불안을 극복하려 하였다. 이러한 구조는 유럽 전역으로 퍼져나갔다.

이러한 배경 속에 복지국가는 다음과 같은 국가체제를 갖추게 된다. 우선 공공성은 기존의 자유주의 국가의 공공성과 (자유주의 국가보다 상대적으로 강한 공공성색채를 띠는)공산주의 공공성이 가미 된다.

경제부문에서는 뚜렷한 생산 관련 이념이 없었던 공산주의 대신 시장경제(즉 기업을 생산력의 근본으로 하는)를 채택한다. 정치이념은 자유민주주의를 채택한다. 이것이 오늘날의 사회민주주의라고 보면 된다. (준)조세를 재원으로 하고, 공공은 사회정책(우리나라의 경우에는 공공부조, 사회보험, 사회복지서비스 정책)을 통해서 시민의 삶을 지원한다.

초기에는 변절한 공산주의라는 비아냥을 들은 사회민주주의, 복지국가 개념은 이제 전 세계 국가의 주류로 자리를 잡았다. 기업의 막대한 생산력으로 발전을 유지하고, 이로부터 나온 재원을 공공의 기반으로 하면 기업을 대표하는 시장경제와 공공의 수준 결정은 시민에게 귀속되는 형태로 이뤄진다. 이 과정에서 공공성을 실현하기 위한 제도 중의 하나로 의료제도가 탄생하였다.

태생부터가 공공의 목적이다. 이를 기본으로 하여 공공에서 자유민주경제의 기업형으로 영역이 넓혀지는 것이 의료산업이다. 이것이 본질이다.

윤인모 가톨릭의대 외래교수(예방의학교실·의협 기획이사) 다른기사 보기