조영제, 해열·진통·소염제, 관절천자 등 7개 항목 순차 실시
자율점검 통보대상 아니라도 수행·신고 시 현지조사·행정처분 면제

작업치료 항목에 대한 착오 청구 개연성이 높은 요양기관에 자율점검 대상기관 통보가 3월 중 진행된다. 이외 조영제 구입·청구 불일치, 해열·진통·소염제(주사제)구입 및 청구 불일치, 치료목적 관절천자 등 항목들에 대해서도 순차적으로 통보가 이뤄질 예정이다.

보건복지부는 2022년 3월부터 작업치료 등 총 7개 항목에 대해 단계적으로 의료기관의 요양급여비용 자율점검을 실시한다고 밝혔다.

자율점검제도는 착오 등 부당청구의 개연성이 높은 항목에 대해 사전에 그 내용을 의료기관에 통보하고, 의료기관이 부당·착오 청구 내용을 자발적으로 시정하도록 하는 제도다.

자율점검을 성실히 이행한 의료기관의 경우 부당이득금은 환수하되, 현지조사나 행정처분은 면제하고 있다.

자율점검 대상 항목은 의약계가 참여 중인 '자율점검 운영협의체'에서 정하고 있다. 협의체 논의에 따라 올해 자율점검 대상 항목은 ▲작업치료(단순·복합·특수) ▲조영제(주사제) 구입·청구 불일치 ▲해열, 진통, 소염제(주사제) 구입·청구 불일치 ▲관절천자-치료목적 ▲한방 급여약제 구입·청구 불일치 ▲치과 의치조직면 개조 ▲약국 조제료 야간가산 7가지로 확정됐다.

가장 먼저 자율점검 대상 의료기관 통보가 진행되는 작업치료의 경우, 단순작업치료나 복합작업치료 시행 후 높은 수가(특수작업치료)로 대체 청구하는 사례가 있는 것으로 확인됐다.

조영제(주사제) 구입·청구와 관련해서는 조영제(주사제)를 실제 조제·투약한 약제 용량보다 증량해 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 등 약제 구입량과 청구량 간 차이가 발생하는 것으로 나타났다.

해열, 진통, 소염제(주사제) 구입·청구에서는 실제 조제·투약한 약제 용량보다 증량해 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 등 약제 구입량과 청구량 간 차이가 발생한 사례가 있었다.

관절천자의 경우, 검사를 목적으로 관절천자를 시행한 후 치료를 목적으로 관절천자를 시행했다고 수가를 청구한 사례가 확인됐다.

특히 해당 항목은 다(多)기관·다(多)발생하는 부당항목에 해당, 예방중심의 관리를 위한 '부당청구 예방형 자율점검제'로 추진할 예정이다.

부당청구 예방형 자율점검제는 부당 개연성이 높은 기관에 청구행태 개선 기회를 주고, 관찰을 통해 청구행태 변화가 없는 기관에 부당청구 개연성이 있는 내역을 통보하면 해당 의료기관이 부당청구 내용을 자율적으로 점검해 반환하는 방식을 말한다.

건강보험심사평가원은 3월부터 작업치료 항목에 대한 부당·착오 청구 개연성이 높은 요양기관을 자율점검 대상기관으로 통보하고, 나머지 항목에 대해서는 순차적으로 통보·진행할 예정이다.

또 자율점검 통보대상이 아니더라도 누구나 자율점검을 수행하고 이를 신고하면 현지조사나 행정처분을 면제한다. 

이상희 보건복지부 보험평가과장은 "자율점검 대상으로 통보를 받은 의료기관은 착오 청구사항에 대해 다시 한번 스스로 점검하고, 만약 잘못 청구한 것이 있다면 그러한 사실을 건강보험심사평가원에 알려 주길 바란다"며 "대상으로 통보받지 않은 기관도 관련 청구 내용을 점검하고 잘못된 청구 사실이 확인되는 경우 적극 신고해달라"고 당부했다.

홍완기 기자 다른기사 보기