진료비 심사제도, 의사들은 어떻게 생각하나?
진료비 심사제도, 의사들은 어떻게 생각하나?
  • 박승민 기자 smpark0602@gmail.com
  • 승인 2022.04.16 06:00
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의료정책연구소, 진료비 심사제도 및 평가체계 개편 연구보고서 발간
의사 84.2% "진료비 심사제도 부정적"...93.6% "의료행위에 영향"
분석심사 선도사업 시행에도 응답자 7%만 분석심사 선도사업 인지
ⓒ의협신문
ⓒ의협신문

의사 대다수가 현행 건강보험 진료비 심사제도에 대해 부정적으로 평가했다. 특히 의사 10명 중 9명이 현행 건강보험 진료비 심사제도가 의료인의 의학적 판단에 따른 의료행위에 부정적인 영향을 미친다고 판단했다. 

심사제도의 문제점으로는 의료 자율성 침해의 문제, 심사기준 개발과 적용 과정상의 문제, 심사 후 조정 내역에 대한 설명 부족 등이 언급됐으며, 심사담당자 실명제 도입, 심사참여 위원의 구성 및 심사 관련 위원회 운영 방식 개선, 행정절차 간소화 등의 필요성이 강조됐다.

대한의사협회 의료정책연구소는 최근 의료인을 대상으로 건강보험 심사제도에 대한 인식, 현재 진행 중인 정부의 심사평가체계 개편 방향에 대한 인식 및 평가 수준을 조사한 연구보고서를 발표했다. 이번 조사에는 개원의, 봉직의, 교수, 전임의 등 총 4454명이 참여했다. 

의료정책연구소는 "본 연구는 건강보험 진료비 심사제도와 관련해 의료인 대상 실증 연구가 부족하다는 점, 정부의 심사평가체계 개편과정에서 의료계의 의견 수렴이 충분하지 못했던 점 등에 착안해 진행됐다"고 설명했다. 

연구보고서의 조사내용은 크게 ▲현행 건강보험 진료비 심사제도에 대한 인식과 평가 ▲현재 진행 중인 정부의 심사평가체계 개편방안에 대한 인지 여부 및 세부 방안에 대한 평가 등으로 구성됐다. 

의사들이 지적하는 현행 건강보험 진료비 심사제도의 문제점은?

현행 건강보험 진료비 심사제도에 대해 전반적으로 어떻게 평가하는지에 대한 조사에서 전체 응답자의 84.2%가 부정적으로 평가, 15.8%가 긍정적으로 평가한 것으로 나타났다. 

특히 현재 진행되고 있는 건강보험 진료비 심사제도가 의료인의 의학적 판단에 따른 의료행위에 부정적인 영향을 미친다고 생각하는지에 대한 조사에서는 전체 응답자의 93.6%가 부정적인 영향을 미친다고 응답했으며, 6.4%만이 그렇지 않다고 응답했다. 

구체적으로 전체 응답자의 97.4%는 심사기준이 의사의 자율성을 침해하고 심사기준 개발과 적용과정 상 의료인들의 의견 수렴이 부족하다고 지적했다.

또 심사기준이 의학적 타당성에 부합하지 않는다고 인식한 경우도 94.2%로 나타났다. 이외에도 진료비 심사기준을 찾거나 확인하고 어렵다, 심사기준이 투명하지 않다는 의견이 있었다. 

심사제도의 개선방안으로 전체 응답자의 97.6%는 심사 후 이의신청 등 행정절차의 개선이 필요하다고 응답했다. 또 96.8%가 심사제도 참여 위원 및 관련 위원회 운영의 개선이 필요하다고 인식했으며, 진료비 심사 조정 내역에 대한 설명이 부족해 이에 대한 개선이 필요하다는 의견도 95.5%에 달했다. 진료비 심사제도와 별개로 의료기관의 자율점검 절차의 확대가 필요하다는 인식도 존재했다. 

새로운 심사체계 개편에 대한 의사들의 평가는?

정부의 '건강보험 보장성 강화정책'에 따라 지난 2018년부터 건강보험심사평가원은 건강보험 진료비 심사평가제도의 개편작업을 진행해오고 있다. 정부의 심사평가체계 개편 방향은 기존의 '청구 건 단위/비용 중심' 심사에서 '질환이나 항목 단위/의학적 타당성 중심'의 전환으로 표방하고 있다. 

정부의 심사평가체계 개편방향에 대한 의사들의 전반적인 평가 수준은 부정적인 것으로 나타났다. 구체적으로 정부의 개편 방향을 매우 긍정적으로 평가한다는 응답은 0.7%에 불과했으며, 59.0%가 부정적으로 평가한다고 응답했다. 

다만 정부의 심사평가체계 개편을 위한 세부 개선방안 중 일부 항목에 대해서는 의사들이 긍정적인 평가를 했다. 

세부적으로 '심사기준을 임상 진료지침이나 임상문헌을 활용하는 방안'에 대해서는 전체 응답자 중 84.5%가 긍정적이었으며, 동료의사 심사를 위한 전문가심사위원회 도입 및 확대에 대해서는 78.1%가 긍정적으로 평가했다.

또 진료비 심사제도와 요양급여 적정성 평가제도를 연계 확대하는 방향성과 의무기록 기반의 청구명세서 개편안에 대해 각각 긍정적인 인식이 60.8%와 62.7%로 나타났다. 

이 밖에 현재 정부가 심사평가체계 개편을 위해 분석심사 선도사업을 시행하고 있음에도 전체 응답자의 7%만 분석심사 선도 사업을 알고 있었고, 93.0%는 모르고 있다고 응답했다.

특히 현재 의원에서 고혈압, 당뇨병, 만성폐쇄성폐질환, 천식 등의 만성질환 외래 진료를 보는 의사 혹은 의료기관에서 슬관절치환술을 시행하는 의사를 대상으로 본인이 실제 분석심사 선도사업 대상자임을 인지하고 있었는지를 물은 결과, 전체의 11.8%만 인지하고, 88.2%는 인지하지 못했다.

의료정책연구소는 "의협 대의원총회에서 있었던 분석심사 논의에서는 분석심사의 전문성과 의료계 자율성 확보가 중요하다는 원칙을 확인했다"며 "선도사업 과정에서 의원급의 참여 없이 진행됨에 따라 병원급과 의학회의 입장만 반영되고 있다는 문제점이 지적됐다"고 밝혔다.

그러면서 "심평원은 제도개선에 앞서 이해 대상자가 인식하는 심사제도에 대한 문제점, 개선방안에 대해 다양한 방법을 검토하고, 우선순위 및 요구도가 높은 부분의 제도를 먼저 개선해가면서 정책을 개편할 필요가 있다"고 제언했다.

의료정책연구소는 "전체적으로 의사들은 현행 건강보험 심사제도에 대해 불만족하고 정부의 건강보험 심사평가체계 개편방향에 대해서도 부정적으로 인식하는 것으로 나타났다"며 "의료제공자인 의료계가 체감하는 진료비 심사제도에 대한 불만과 심사제도 자체를 강한 규제로 인식하고 있다는 점에서 단기적으로 심사기준, 심사제도, 이후 행정처리 절차 등에 대한 불만을 해소해가면서 의료계와의 충분한 의견수렴과 협의가 절실히다. 일부 국가에서 적용하고 있는 표본심사 방안이나 일정 영역을 중심으로 온전히 의료인 주도의 전문가 심사제도를 운영해 보는 것을 고려해 볼 수도 있다"고 밝혔다. 

이어 "현재 우리나라에는 건강보험제도와 관련된 심사·평가제도, 의료기관을 대상으로하는 다양한 평가제도들이 분절적으로 시행됨에 따라 의료현장의 부담은 증가하고 각종 평가에 수반되는 행정 비용 역시 만만치 않다"며 "이를 고려할 때 중복되는 심사, 평가제도의 항목을 과감히 줄이거나 통합하고 일부 목적을 달성한 평가제도의 경우 폐지할 필요가 있다"고 덧붙였다. 

이외에도 의료정책연구소는 의료의 질 평가를 주목적으로 하는 요양급여적정성 평가제도 항목에 대해서는 심사제도에서 제외하는 등의 과감한 정책 시도를 요구하기도 했다. 

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