염호기 대한의사협회 정책이사(인제대 서울백병원 호흡기내과 교수)

■ 들어가며
우리나라 의료전달체계의 민낯이 공개되었다. 코로나19 감염병 유행 때문이다. 거대한 국가의 의료체계에 한 가지 감염병 유행이 왔을 뿐이다. 눈에 보이지 않는 작은 바이러스가 지금까지 쌓아온 우리나라 의료체계를 흔들어 놓았다. 우리의 의료체계가 얼마나 불안하고 허약하고 왜곡되어 있었는지 알게 되었다.

의료의 가장 기본이 되는 1차 의료는 감염병 유행으로 완전히 멈춰 버렸다. 취약한 1차 의료의 지속가능성에 대하여 고민을 해야 한다. 마찬가지로 대학병원을 위시한 3차 의료 또한 제대로 작동이 되었는지 의문스럽다. 

의료전달체계를 논하는 것은 의료 전반에 걸쳐 모두를 말하는 것처럼 어렵다. 의료전달체계에는 건강보험 부과체계, 지불체계, 의료수가, 급여와 비급여 체계와 의료이용체계 등 건강보험에 관련된 문제가 포함된다.

정책적으로 의료정책 방향, 공공의료정책, 지방 또는 지역 의료정책, 수도권 및 상급종합병원 정책, 건강보험정책, 재정문제 등에 관한 문제도 포함된다.

아울러 일차의료양성, 필수의료, 중증질환진료, 전문의료 등 걸리지 않는 문제가 없다. 종합적이고 통합적인 검토가 필요하다. 한 가지 문제는 다른 문제와 실타래처럼 연결되어 있기 때문이다. 문제를 해결하려면 현재의 문제를 지적하고 보완대책을 수립해야 한다. 상급종합병원으로 불리는 대학병원은 논의의 정점에 있다. 

■ 의료전달체계에서 대학병원의 현황과 문제점 

의료전달체계 개선에 있어 몇 가지 키워드는 다음과 같다. 의료기관 기능 정립, 일차의료 강화, 지역 내 필수의료 제공체계, 중증환자 진료체계, 의료기관 연계 협력, 합리적 의료이용, 의료자원 관리체계 등이다. 이 중에서 대학병원과 관련된 주제들을 중심으로 기술하였다. 

1. 중증환자 진료의 문제점 
코로나19 감염병 유행 초기에 대형병원들은 중환자 치료에 집중하였다. 대부분이 경증과 중등증이여서 3차 의료기관의 역할이 많지 않았다. 하지만 감염 환자가 늘어나면서 치명률이 높은 델타변이로 인하여 중환자 병실이 부족하게 되었다. 초기 대구경북 사태에서는 다행히 대형병원이 이전을 앞두고 있어 활용이 가능하여 위기를 넘길 수 있었다.

하지만 중환자 병실 대란이 수도권에 닥치자 상급종합병원의 일반 병실을 개조하거나 코로나19 전담병원에서 중환자 병실을 급하게 만들었다. 급조된 중환자 병실은 시설이나 장비 문제도 있었지만, 더 중요한 문제는 중환자를 전담할 의료진이 부족한 것이 중환자 진료에 가장 큰 장애로 작용하였다. 

의료전달체계의 문제에서 중증환자 진료의 문제는 상급종합병원을 위시한 대형병원들이 기능에 맞지 않는 진료를 하고 있었기 때문이다.

대형병원의 중환자실은 전체 병상의 5%에도 미치지 못한다. 중환자실을 운영함에 있어 많은 비용이 들기 때문이다. 현행 낮은 중환자 관리 수가에 중환자실의 시설환경 기준을 맞추고, 고가의 장비를 병상마다 갖추어야 하며, 고도로 훈련된 중환자 전담의를 두는 것이 현실에 맞지 않다. 대부분의 우리나라 중환자실에는 중환자만을 전담으로 보는 의사가 턱없이 부족하다. 호흡기내과, 마취통증의학과 등 기타의 전문의가 부분적으로 담당하고 있다. 중환자 진료만으로 병원 수익을 보장하지 못하기 때문이다. 중환자 전담 전문의는 중환자 진료의 질을 보장하는 첫 번째 필수요소이다. 

중환자 병상이 부족하기 때문에 코로나19 감염병 유행이 있기 전부터도 대형병원에서 중환자 병상 쟁탈전이 매일 같이 벌어진다. 고난이 수술을 한 후 관리, 환자의 악화, 응급환자의 입원 등에서 필요한 적정 중환자실을 확보하고 있지 않다. 겨우 버티는 수준인데, 코로나19 감염병 유행으로 그중 일부를 음압 중환자실로 변경했기 때문에 비코로나 환자의 중환자 진료는 더욱 어렵게 되었다.

해외 사례를 보면, 대학병원이나 3차 의료기관 수준의 대형병원들은 이미 중환자진료를 우선으로 개편되어 있음을 어렵지 않게 살펴볼 수 있다. 심지어 미국의 한 대학병원은 병상의 80%가 중증환자 병상으로 구성되어 있어 5%를 겨우 맞추고 있는 국내 사정과 비교된다.

대학병원을 위시한 상급종합병원에서 중증환자, 중증 급성기 환자, 희귀질환, 난치성질환, 고난이 수술과 시술, 난치성 암성질환 등의 진료를 하도록 의료전달체계가 개편되어야 한다. 상급종합병원이 중환자실을 충분히 확보하고, 시설과 고급장비를 갖추고, 운영 인력을 확보할 수 있도록 진료체계를 바꾸어야 한다. 상급종합병원의 기능에 맞는 진료를 해도 망하지 않도록 건강보험의 재정적 지원이 반드시 선행되어야 한다.

2. 대학병원에서 감염병 진료체계 
코로나19 감염병 대유행은 우리나라 의료기관에서 외래와 입원환자에 대한 감염병 진료체계를 돌아보게 하였다. 코로나19가 유행하면서 대학병원들은 병원 마당에 코로나 임시 진료소를 개설하였다. 화상진료 시스템을 마련하고 선별진료실을 운영하였다. 선별진료실과 더불어 코로나19 검사실을 설치하였다. 발열 및 호흡기 환자 진료를 위하여 감염진료구역인 국민안심진료실을 운영하였다.

하루 1만명의 외래 환자를 진료하는 병원은 시장과 같다. 외래환자 쏠림현상이 심화됨에 따라 상급종합병원은 상당한 시간과 인적, 물적 자원을 외래진료에 사용해 왔다. 경증 및 만성질환 환자는 꼭 필요하지 않은 상급종합병원 이용으로 부가적인 시간, 진료비, 부대 검사비용을 부담하였다. 이로 인해 중증·입원환자 중심 심층 진료에 어려움을 겪었다. 오늘의 대형 대학병원의 현실이다. 대학병원에서 외래 환자를 이렇게 많이 보는 이유는 분명하다. 대학병원이 본연의 적합 질환의 진료만으로 수익을 보장받지 못하기 때문이다. 

입원환자의 상황은 더 복잡하고 어렵다. 우선 병원 출입을 철저히 통제하였다. 발생지역 및 해외출입국 사실, 발열 및 호흡기 증상을 확인하고 접촉자를 차단하였다. 대유행이 심해지자 코로나19 전수 검사와 출입을 더욱 철저히 관리하기 위하여 코로나19 검사 결과를 요구하게 되었다. 국내에서 입원환자 관리가 더욱 어려운 이유는 보호자와 환자가 섞여 있는 다인실이 많기 때문이다. 다인실에서 감염관리는 어렵다.

일반병실보다 중환자실의 다인실 문제는 더욱 심각하다. 감염에 취약한 중환자들이 코로나19 음압병실에서 조기 격리해제된 환자와 섞이는 문제가 발생되었다. 국내에서 중환자실을 운영하는 의료기관들이 쉽게 중환자실에 대한 시설이나 장비를 보완하지 않는 이유는 현행 중환자실 수가로는 적자이기 때문이다. 
 
3. 연구 및 교육 수련 중심병원   
대학병원들은 중증 및 희귀난치성 질환의 진료 및 연구에 투입할 자원이 부족하다. 그럼에도 연구중심병원으로 역량 강화 및 질적 성장을 위하여 노력을 하고 있다.

최근 연구중심병원 기준에 변화가 있다. 상급종합병원 연구중심병원 연구전담의사 5명에서 10명으로 기준을 강화하고, 진료시간 허용기준을 주당 4시간에서 8시간으로 확대한다. 연구 성과를 실용화하기 위하여 기술료 수입액, 연구 참여 임상의사, 지식재산권 등 평가 지표를 현실에 맞게 조정하였다. 연구 전담의사의 자격에서도 연구논문 실적을 2편 이상으로 강화하였다.

연구에 참여하는 임상의사 비율을 25%에서 30%로 상향 조정하였다. 연구비도 1년간 병원 전체 수입 대비 R&D 수입 비중을 상급종합병원 5%에서 6%로 상향되었다. 기술료 관련 3년간 기술이전수익은 상급종합병원 10억원을 달성해야 한다. 임상시험 승인 건수, 지식재산권 특허권 등이 강화되었다. 지원은 없이 기준만 높이려고 한다. 

연구 중심병원을 운영하려는 목표를 설정하고 달성하기 위한 연구 중심병원이 아니라 기존에 하고 있는 사업에 대하여 평가하고 연구중심병원 기준을 충족하는 경우 지정하는 형식으로는 이에 대한 목표를 달성하지 못한다. 병원이 연구중심병원으로 연구를 강화하는 노력의 정도에 따라 보상하는 체계가 수립되어야 한다. 연구가 진료에 미치는 영향을 보상하기 위하여 줄어드는 진료수익을 보전하기보다는, 연구를 위한 노력의 결과에 대한 보상이 필요하다.

연구중심병원 기준이라는 목표를 설정하고 도달하면 지정하는 체계는 의료기관에서 진료수익을 올리지 못하는 일부 과 교수를 활용하는 따위의 꼼수를 낳을 수 있게 된다. 연구중심병원의 목표는 연구 결과이지 지정기준이 아니다.  

전공의 특별법이 시행된 이후 의료진 부족의 공백을 입원전담의(호스피탈리스트)가 메우고 있다. 환자와 의료진의 만족도는 높지만 입원전담의가 지속가능한 제도인지 의문이 간다.

현재의 대학병원의 구조가 기형적이다. 소위 특화된 전문의들(subspecialty)만 존재하기 때문이다. 내과에 내과전문의가 없고 내과분과전문의(subspecialty)만 있다. 마찬가지로 외과에 외과전문의는 없고 외과분과전문의(subspecialty)만 있는 구조이다. 분과전문의는 자문역할이 중요하다. 기본적으로 내과와 외과에서 진료를 하고 특별한 분과전문의의 도움이 필요한 경우 자문을 통하여 해결하는 구조에서 입원전담의의 역할이 주어져야한다.

머리(subspecialty, 분과전문의)만 있고 몸통(specialty, 전문의)이 없는 구조이다. 과거에는 몸통역할을 전공의와 전임의가 담당하였으나 전공의 특별법 시행 이후 달라졌다. 이들의 역할이 노동자로서의 역할보다 피교육자로서 역할이 강조되었기 때문이다.   

■ 의료전달체계에서 대학병원의 역할과 개선대책

보건복지부는 현재의 문제를 타개하기 위하여 해마다 대책을 수립한다. 대부분 문제의 변죽만 울리는 대책이다. 정치적 이해관계와 국민들에게 인기 없는 정책을 펼쳐야 하는 부담이 있기 때문이다. 매년 상급종합병원 지정기준 강화, 대학병원에서 경증 진료 수가 인하를 기획하고, 중증 및 심층진료 위주 운영이 가능한 수가체계를 도입하고, 상급종합병원 명칭을 중증종합병원으로 변경하려는 시도를 진행하고 있다.  

1. 중증진료체계 강화 추진 
의료기관의 종별 기능에 맞는 합리적인 진료체계를 구축한다는 의미는 단순히 중증질환에 대한 진료비 가산이 아니다. 의료기관종별 기능에 적합한 진료를 하였을 때 진료비를 가산한다는 의미이다. 이러한 적합진료를 통하여 각각의 진료의 질향상을 도모할 수 있고 상급종합병원에서는 '중증진료체계 강화' 목표를 달성할 수 있다.

상급종합병원의 중증질환 진료를 강화하기 위한 방편으로 외래 진료를 줄이면 인센티브를 제공한다고 한다. 우리의 정책은 늘 정곡을 찌르지 못하고 변죽만 울리는 느낌이다. 그렇다고 해도 외래진료를 줄이는 것은 타당하다. 대학병원의 외래 환자 수 줄이기를 강제함으로써 중증환자 진료비율을 높이려는 시도이다.

중증환자에 대한 지원을 함으로써 자연스럽게 이동시키는 것이 아니라 경증 외래 환자수 줄이기를 강제하는 기전으로 핵심을 비켜나가고 있다. 실제 외래 환자수를 줄이면 이들이 어디로 가야 할 지에 대한 대책이 필요하다. 다른 대형병원이나 종합병원으로 수평 이동하지 않도록 1차 의료기관과 협력 진료체계를 구축해야한다.

협력진료체계는 평가하여 인센티브를 제공할 항목이라고 보기 보다는 당연히 해야 할 부분이기 때문에 협진이 일어나지 않으면 패널티를 부과해야 한다. 정부는 시범사업을 통하여 외래 내원일수 감축 기준을 1차 연도 5%, 2차 연도 10%, 3차 연도 15% 감축을 목표로 제시하였다.

정말 외래 환자를 감축하고 중증환자 진료 강화에 부합하는 기준인지 모호하다. 목표가 너무 낮아 목표에 도달한다고 해도 효과가 나타날지 의문스럽다. 대학병원의 기능 적합 질환으로 중증질환(중환자실), 분만, 신생아, 심뇌혈관질환, 희귀 난치성 질환, 난치성 암성질환 등에 대한 중증질환 수가를 올려 주는 것을 병행하는 것이 필요하다. 

2. 회송체계 및 의료기관 간 연계서비스 
의료전달체계의 핵심은 각 단계의 의료기관이 의뢰회송체계를 갖추는 것이다. 1차, 2차, 3차 의료기관과의 연계가 필수적이다. 우선적으로 지역중심의 의뢰체계에서 지역 의뢰 네트워크를 형성하여 의뢰회송이 되도록 유도하여야 한다. 이에 대한 강력한 지원과 더불어 이를 벗어난 진료에 대하여 제한하는 조치가 필요하다. 우리나라의 1차 의료기관의 특성인 전문의로 구성된 의료기관간의 연계서비스를 구축하는 것이 불필요한 대학병원 진료를 막는 대안이 될 수 있다.    

3. 지역중심 의뢰체계 
지역 의료기관과의 협력 진료체계 구축·활성화를 통해 의료전달체계를 개선하기 위하여 지역 내 진료체계 수립을 위한 지역가산제도가 필요하다. 지역 내에 1차 의료기관에서 진료 후 지역 내 2차 의료기관으로 전원하는 것이 당연한 절차로 진행되어야 한다. 1차 의료기관에서 수도권 3차 의료기관으로 전원을 바로 할 수 있는 체계를 갖고 있는 현행시스템을 완전히 차단할 수는 없겠지만, 최소한 단계를 거쳐야 함을 국민들에게 인지시키고 홍보하여야 한다. 아울러 진료권 밖에서 진료가 끝나면 다시 지역의료체계로 복귀됨을 인지시키는 것이 무엇보다 중요한 과제이다.   

본인 부담률도 기능 적합질환에서 의원 30%, 상급종합병원 60%인 것을 기능 적합질환의 경우로 한정해야 한다. 이는 의료전달체계가 제대로 작동하면 지역사회의 의료기관별로 묶고 이들에게 환자 치료 성과에 따라 진료비를 나눠가질 수 있도록 한다는 아이디어에서 출발했다. 지역중심의료체계의 핵심은 지역 내에서 필수의료가 해결되어야 한다는 것이다. 응급질환, 중증환자진료, 심뇌혈관진료, 분만 및 신생아 진료 등이 상시적으로 해결되는 구조를 갖추는 것이 중요하다. 수도권 및 대형병원으로 가지 않아도 필수의료 진료를 받을 수 있는 지역에 거점 병원이 필요하다. 

대한민국의 건강보험 저수가 정책은 감염병에 취약한 의료기관의 운영형태를 만들었다. 코로나19 감염병 유행으로 확실히 알게 된 것은 턱없이 부족한 의료인력으로 양질의 의료가 수행될 수 없다는 점이다. 환자안전과 의료 질 관리를 위하여 의료인력의 보완이 시급한 상황이다. 여기에 공공의료의 역할을 말하는 전문가들이 있다. 공공의료를 반대하는 사람은 없다. 다만 정부가 재정을 투자하지 않고 민간의료기관으로 하여금 공공의료를 수행하게 하는 현재의 시스템에 문제가 있음을 지적한다. 공공설립 공공의료를 활성화하려면 천문학적 재정이 소요되는 공공의료에 재정을 투입할 의지와 공공을 위한 적자를 감수할 재원을 갖고 시행하기 바란다. 

4. 기능적합 질병 
기능적합 질병이란 질병명에 있지 않다. 의료기관 종별 기능에 따른 적합질환을 분류하는 연구에서 질병명 분류를 유관학회에 요청하였다. 피상적인 분류이다. 아무리 가벼운 병이라고 해도 난치성 및 중증으로 진행할 수 있다. 반대로 병명만 보면 심각해 보여도 특별히 해 줄게 없는 질환이 수두룩하다. 임상을 모르는 사람들이 분류를 하게 되면 이런 오류를 범할 수 있다.

예를 들어 급성심근경색증은 심각한 질환이지만 시술을 마치고 약물만 복용하게 되면 의원에서 추적진료를 하다가 상급종합병원에는 정기적으로 검사만 마치면 된다. 당연히 1차 의료기관으로 회송되어야 할 환자이다. 반대로 두드러기 같은 1차 의료기관 적합 질환도 무슨 약을 써도 조절되지 않거나 심한 두드러기도 있다. 이런 경우 병명에 관계없이 상급종합병원 진료가 필요하다. 기능적합질병의 분류에는 질병명뿐만 아니라 중증도, 난치성 및 의료진의 판단 등이 존중되어야 한다. 

기능적합질환 진료 인센티브 개념도 수정되어야 한다. 현행 진료에서 중증인 경우 가산을 하는 개념은 맞다. 하지만 기능적합질환 인센티브 개념은 의원급과 상급종합병원이 각각 자신의 기능에 적합한 질병을 보았을 때 적용되어야 한다. 의원은 경증 및 만성 질환 진료에 인센티브를 적용받고, 상급종합병원은 희귀, 난치, 고난도 시술과 수술에 인센티브를 적용 받아야 한다. 자신의 기능에 따라 적합한 질환을 진료하였을 때 기능적합질환 진료가 된다.

현재의 종별 가산율은 의원 15%, 상급 30%로 되어 있는 것을 기능적합의 경우 동일하게 가산을 해야 한다. 상급종합병원 외래 약제 본인 부담금 차등 및 외래 경증 진료비 차등과 같은 디센티브를 환자뿐만 아니라 상급종합병원에도 적용해야 실효적 효과를 볼 수 있다.   

■ 나가며

다들 알고 있다. 우리나라 의료전달체계에 문제가 많다. 오래 전부터 지적이 되었다. 문제 지적만 있지 고쳐나가지 못하고 있다. 벌써 10여 년 전 보건복지부의 보고내용이나 연구자들의 제언에도 모두 유사한 방향제시가 되어 있다.

그럼에도 아직도 목표에 도달하지 못하는 것은 정치적 개입이나 국민의 작은 불편 때문에 국가적 큰 이익에 눈감고 있기 때문이다. 의료전달체계에 대한 정책 시행에 추진력이 부족하다. 생각만 있다고 되는 것이 아니다. 실행이 답이다.