약평위 "임상적 유용성 불분명, 비용 효과성 없다" 판단
셀트리온 즉각 이의신청....대체약제 적절성 등 쟁점될 듯 

셀트리온제약의 간장질환용제 '고덱스(아데닌염산염 복합제)'가 급여 퇴출 위기에 몰렸다. 최근 진행된 기등재의약품 급여적정성 재평가에서 불합격을 받은 결과다.

고덱스는 최근 3년 연 평균 급여 청구액이 611억원에 이르는 초대형 품목으로, 해당 약제의 퇴출 위기 소식에 제약계 안팎은 적잖은 충격을 받은 분위기다. 

2002년 급여 등재 이래, 해당 성분 유일의 급여 약제로 승승장구 해왔던 고덱스는 왜 약제급여 재평가 대상이 되었을까? 재평가를 진행한 전문가들은 왜 고덱스에 낙제점을 매겼을까? 

종합하자면 임상적 유용성이 확실치 않은 상황에서, 대체 약제에 비해 비용효과성은 없어 더 이상 급여권에 둘 이유가 없다는 것이 전문가들의 판단이다. 

건강보험심사평가원은 지난 7월 7일 약제급여평가위원회를 열어 2022년 약제 급여적정성 재평가 결과를 심의하고, 그 결과를 공개했다. 

올해 재평가 대상은 ▲스트렙토키나제·스트렙토도르나제(소염효소제)▲아데닌염산염 등 복합제(간장질환용제) ▲알마게이트(제산제) ▲티로프라미드(진경제) ▲알긴산나트륨(위장약) ▲에페리손(근이완제) 등 6개 성분.

약평위는 이 중 아데닌복합제에 대해 '급여 적정성 없음' 결정을 내렸다. 해당 성분 약제들에 건강보험을 적용하는 것은 적정하지 않다는 의미로, 사실상 급여 퇴출 요구다. 

약평위는 고덱스에 대해 "임상적 유용성이 불분명하며, 비용효과성이 없다"고 평가 이유를 밝혔다. 

고덱스는 왜 재평가 대상이 되었나?

정부는 약제비 관리 효율화 방안의 일환으로, 지난 2020년 기등재 약제에 대한 정기적 급여적정성 재평가 제도를 도입했다. 

건강보험이 적용되는 약제 가운데 일부를 선별, 건강보험을 유지하는 것이 적절한지 다시 한번 따져보고, 그 필요성이 떨어지는 약제는 보험에서 퇴출해 보험 지출을 효율화하는 한편, 국민들이 필요하지 않은 약을 오남용 하는 사례를 막는다는 취지다.

재평가 대상 약제 선정기준은 △3년 평균 급여 청구액이 전체 청구액의 0.1% 이상(2022년 기준 191억원) △A8 국가 중 허가 및 급여 중인 국가가 2개국 이하인 성분이다. 다른 나라에서 급여되지 않으면서, 우리나라에서만 유독 많이 쓰이는 약제들을 우선 살핀다는 얘기다.

등재연도가 오래된 성분도 우선 선별 대상이 됐다. 등재연도가 오래된 제품, 특히 2006년 약제 선별등재시스템(포지티브시스템) 전환 이전에 허가나 등재를 받은 의약품들의 경우 임상적 유용성 등을 재검토할 필요가 있다는 판단에 의해서다.

고덱스는 이들 세 가지 조건에 모두 부합한다. 3년 평균 연간 급여 청구액이 611억원으로 전체 청구액의 0.1%를 넘으며, A8 국가에서 허가·등재된 이력이 없고, 급여 등재 시점이 2002년으로 포지티브시스템 전환 이전에 허가와 등재가 이뤄져 현재와 같은 임상 유용성 평가를 받지 않았다. 

확인된 임상문헌 3건..."임상적 유용성 불분명" 

약제 급여적정성 재평가 작업은 건강보험심사평가원이 맡아 진행한다. 

평가대상 성분이 정해지면 심평원은 해당 성분 의약품은 생산 또는 판매하는 제약사들에 약제의 임상적 유용성 등을 확인할 수 있는 자료를 제출해 것을 요청한 뒤, 이를 포함한 문헌 등을 바탕으로 전문가 자문회의를 포함한 실무검토 작업 및 평가를 진행한다. 

약제 급여적정성 재평가의 주요 기준은 ▲임상적 유용성 ▲비용효과성 ▲사회적 요구도다. 임상적 유용성의 근거가 되는 것은 교과서, 임상진료지침 등에서 일관성 있게 해당 약제를 권장하는지(일관성 있는 의학적 표준), 또 근거기반 임상연구 문헌 등에서 일관성 있게 이를 지지하는지(충분한 의학적 근거) 여부다. 

심평원이 이번 재평가 과정에서 확인한 고덱스의 임상적 유용성 근거 자료는, 제약사 제출자료를 포함해 '임상문헌 3건'이다. 

트란스아미나제(SGPT)가 상승된 간질환에 고덱스를 사용할 것을 권장한 교과서와 임상진료지침은 부재했으며, 이의 임상적 유용성에 관한 의료기술평가(HTA) 보고서 또한 확인되지 않았다.

임상문헌 3건을 검토한 결과, 심평원과 자문단은 고덱스의 임상적 유용성에 "불분명하다"는 평가를 내렸다. 임상적 유용성이 없다고도, 그렇다고 유용성이 확인됐다고 보기도 어렵다는 얘기다.

약평위 한 관계자는 "B형 간염 항바이러스제와 고덱스를 같이 복용했을 때 간수치가 좋아진다는 논문이 보고됐는데, 대상환자의 숫자가 130명으로 제한적이라 임상적 유용성을 확인하기에 한계가 있었다"며 "임상적 유용성이 불분명하다는 결론으로 이어진 것"이라고 말했다. 

재평가 결과, 결국 비용효과성서 갈려...대체약제 적절성 등 쟁점 

급여 적정성 여부는 결국 비용효과성 평가에서 갈렸다.

고덱스의 급여 상한가격은 캡슐당 371원으로, 대체약제로 분류되는 우루사(우르소데옥시콜산)의 70∼90원과는 차이가 있다. 단일제인 우루사와 복합제인 고덱스를 직접 비교하는 것은 무리가 있다는 지적이 있지만, 이 둘을 다른 단일제와 복합제의 범주에 놓고 비교하는 것이 부적절하다는 반론도 나왔다. 

제약계 관계자는 "고덱스는 아데닌염산염·피리독신염산염·항독성간장엑스·시아노코발라민·오르트산카르니틴·비테닐디메틸디카르복실레이트(BDD) 등 7개 성분 복합제인데, 이 중 유효 성분은 항산화작용을 하는 BDD와 지방간 회복을 돕는 오르트산카르니틴 2가지"이라며 "2개 유효 성분에 비타민을 섞은 것으로 다른 복합제와는 달리 볼 필요가 있다"고 말했다.

심평원과 자문단, 약평위 또한 이에 의견을 같이 한 것으로 보인다.

약평위는 "대체약제 관련 학회 의견과 식약처 허가 고려시 비용효과성이 없는 것으로 판단됐다"며 최종적으로 고덱스에 대해 '급여 적정성 없음' 딱지를 매겼다. 

당장 임상적 유용성 자료를 추가하기는 어려운 만큼, 결국 대체약제의 적절성 여부 등이 향후 다툼의 쟁점이 될 것으로 보인다. 

셀트리온은 즉각 이의신청에 나서겠다고 밝혔다.

셀트리온은 약평위 직후 입장문을 내어  "이번 1차 결과는 최종 결과가 아니며, 당사는 즉시 자료를 보완해 가능한 빨리 이의신청할 예정"이라며 "유효성 평가 자료를 바탕으로 이의신청 기간 동안 심평원 및 복지부와 충분히 협의하고 회사 입증을 적극 소명하겠다"고 밝혔다.

"고덱스는 2002년 식품의약품안전처 허가 이후 다양한 연구자 임상을 통해 간질환에 대한 유효성을 입증했으며, 작년에만 국내 약 480만명 환자에게 처방된 것으로 추정되는 대한민국 대표 간장질환용제"라고 강조한 셀트리온은 "추후 약제급여평가위원회의 최종 심의 결과로 급여가 유지돼 국민 건강 증진에 기여할 수 있도록 모든 노력을 다하겠다"고 덧붙였다.

심평원은 지난 7월 15일부터 관련 제약사들에 급여적정성 재평가 결과 통보를 시작했다. 해당 제약사들은 결과통보를 받은 날로부터 30일 이내 이의신청을 할 수 있다. 심평원은 오는 10월까지 이의신청을 검토한 뒤, 사후평가 소위와 약평위 2차 심의를 거쳐 오는 11월께 재평가 결과를 확정한다는 계획이다.